Becas vem receber a equipa à porta. Já os conhece e fareja os desconhecidos. Estão dadas as boas-vindas e entramos no apartamento, onde o doente de 58 anos, com quadro de hipertensão e diabetes, tem estado a tratar uma infeção urinária. A sala, com a televisão ligada onde João viu a final do Euro, mesmo sem ligar muito, tem sido a enfermaria, apoiado pela mulher e pelo companheiro de quatro patas, que ficou tão contente como o dono com o regresso a casa. “Nos dois dias em que ele esteve no hospital nem dormiu”, conta Alexandra, que tem sido o braço-direito da equipa do hospital em casa.
Agora mais perto de ter alta, João Lopes foi o 100.º doente a passar pelas mãos da Unidade de Hospitalização Domiciliária do Hospital Amadora-Sintra, uma das mais recentes lançadas no país já em plena pandemia, em outubro. Estão de turno Ana Brito, médica internista, Ricardo Rio, enfermeiro especialista em reabilitação e Catarina Pereira, interna de Medicina Interna. O sr. João, apresentam, foi dos doentes mais novos a passar pelo programa, mas ajuda a validar o modelo de assistência hospitalar que nos últimos meses, mesmo com uma interrupção no período mais duro da epidemia em que a equipa foi destacada para abrir uma enfermaria covid, conseguiu chegar à centena de doentes e de todas as especialidades.
Sem este projeto e a precisar de fazer vários medicamentos de uso hospitalar, incluindo medicação endovenosa, João não estaria de calções e t-shirt sentado no sofá mas internado no hospital há mais de uma semana. Como muitos doentes que ficam hospitalizados mesmo estando estáveis do ponto de vista clínico, deitados em camas hospitalares todo o dia, às vezes na urgência quando não há espaço nas enfermarias, com maior risco de contrair uma infeção ou queda.
Ana Brito diz que nem todos poderiam ficar em casa, o que depende das condições clínicas, sociais mas também dos próprios medicamentos – nem todos com estabilidade para poderem ser guardados em casa – mas sete meses depois de terem avançado com a unidade não tem dúvidas do potencial, há mais de duas décadas a ser demonstrado nos EUA e na Europa. E que arrancou em Portugal em 2015 com um projeto-piloto no Hospital Garcia de Orta, em Almada, a inspiração dos hospitais que se seguiram. “Em Espanha, há estudos que dizem que cerca de 50% dos doentes que estão internados no hospital poderiam ficar em casa neste regime, a grande limitação são sempre as condições dos doentes e de capacidade de acompanhamento pelas equipas”, diz a médica, que hoje se dedica a 100% à hospitalização domiciliária.
Uma realidade assim ainda está longe, mas o espírito está interiorizado na equipa. Enquanto conversamos, não param: um hospital tem rotinas definidas, seja dentro ou fora de portas, e a ronda de doentes a cumprir. Ricardo, que antes se dedicar à hospitalização domiciliária trabalhava com doentes de neurocirurgia, leva o hospital às costas, numa grande mochila azul com medicamentos, cateteres e tudo o mais que contam ser preciso para os doentes da manhã.
Mede-se a tensão, faz-se a auscultação e começa o tratamento com antibiótico administrado na veia. Como no hospital, João tem a entrada no braço preparada e até uma pulseira de hospital. Prepara-se o cateter e o saco para debitar o medicamento. Já conhecem os cantos à sala e penduram-no no candeeiro da sala, para que haja gravidade, uma cena caricata quando se pensa na medicina cada vez mais tecnológica do século XXI. Sorriem: “É o terreno que nos faz isto”, diz Ricardo, que admite que vão aproveitando as diferentes possibilidades consoante as casas. Alexandra, que trabalha num lar, não estranhou: “Já vi pendurar os sacos nos mais variados sítios, achei bem, por que não?”.
Em termos clínicos, não faz diferença: o que importa é se a casa do doente tem condições para que faça o tratamento em segurança e com conforto, explica Ana Brito, que hoje ainda acredita mais do que no início que o hospital em casa, com a dose de adaptação e maior informalidade que isso implica, é mesmo o futuro. “Este senhor, ainda mais nesta altura de pandemia, estaria numa cama de hospital, com cuidados menos personalizados, sem o conforto da casa, sem os seus animais, sem a sua esposa. Neste momento está internado há mais de uma semana, esteve apenas dois dias no hospital. Todos os cuidados que está a ter do ponto de vista clínico são os mesmos que teria lá e do ponto de vista psicológico faz a diferença”.
A cada visita é feita a observação clínica e deixada uma caixa com divisórias com os medicamentos a tomar em cada momento do dia. Há um numero de prevenção 24 horas por dia e no caso de João programou-se uma visita por dia, o que varia de doente para doente consoante o quadro clínico. Em caso de prescrição médica, pode ser colhido sangue para análises e há hipótese de fazer exames simples como um eletrocardiograma. A equipa faz a ponte com as diferentes especialidades envolvidas no seguimento do doente e com a assistência social e psicólogo em caso de necessidade. “O que sentimos é que o doente está mesmo no centro dos cuidados. Aqui a minha a equipa é o enfermeiro e toda esta rede, nos hospitais continua a haver uma divisão maior entre o trabalho dos médicos e o dos enfermeiros. Conseguimos ter uma abordagem verdadeiramente multidisciplinar”, admite Ana, que imagina que no futuro possa haver equipas mais especializadas consoante a patologia. “É preciso gostar, mas é um trabalho muito gratificante”.
João termina o antibiótico, faz um saco de soro mais uma vez com a preciosa ajuda do candeeiro e a companhia de Becas e uma injeção de insulina, que passou a fazer temporariamente, um processo acompanhado pela equipa que ajuda também na adaptação necessária para a alta. Terminado o tratamento, Ricardo volta a cuidar da entrada do cateter, que embrulha com uma liga, com o cuidado de perguntar como dá mais jeito ao doente que continuará a fazer a sua vida em casa. Aqui está o que tem sido outra vantagem reconhecida à hospitalização domiciliária: reduzir o risco de contrair uma infeção em meio hospitalar, muitas vezes associadas à utilização dos cateteres, seja pelo cuidado que os doentes acabam por ter quando passam a ser parte do processo, quer pela atenção redobrada da equipa na proteção da zona por saber que o doente vai ficar 24 horas por sua conta, quer por à partida haver menos bactérias estranhas ao sistema imunitário do doente em casa do que numa enfermaria onde passam centenas de doentes e profissionais.
Em 100 doentes seguidos pela unidade, tiveram dois casos de complicações, quando a incidência de infeções hospitalares em doentes internados em enfermaria, que se tem procurado combater, chega a ser de 20%. Mas os ganhos não ficam por aqui. “Especialmente nas idades mais avançadas, uma pessoa que fica de repente acamada três dias no hospital pode deixar de andar. E quanto mais prolongado o internamento, pior. É muito difícil termos uma pessoa no hospital, com risco de queda, e deixá-la deambular na enfermaria sozinha. Não havendo condições para isso, até pelo facto de ser um local onde estão internados outros doentes, acaba por ser evitada a mobilidade: não temos uma pessoa por doente que possa ajudar. Em casa, como normalmente há um cuidador, a pessoa sempre se levanta, sempre anda e não temos esse acamamento tão rígido”, diz Ana Brito.
“Costuma dizer-se que a casa é meia cura” Alcina, de 85 anos, é a segunda doente visitada pela equipa e uma das maiores provas que tiveram nos últimos meses de que este tipo de abordagem pode fazer a diferença. Quando veio para casa, médicos e enfermeiros estavam longe de imaginar que uma semana depois estaria sentada no sofá onde a encontram, arranjada, bem disposta – um feito que se reparte entre a medicina e a família, consentem.
Somos recebidos pelo marido, que tratou de transformar à sua maneira o quarto em ‘enfermaria’. À beira da cama articulada, conseguida com o apoio do hospital, uma tampa de um tacho e uma colher de pau servem de campainha caso a doente precise de chamar o “enfermeiro” quando anda lá fora no quintal. Antigo trabalhador da Sorefame, e engenhocas por natureza, Silvestre arranjou uma tábua para servir de suporte à hora das refeições e mostra com um sorriso as invenções com que tem cuidado da mulher. “Há pessoas que não se adaptam, eu adapto-me a qualquer coisa, tem de ser. Sinto que está melhor. Não estou a dizer mal do hospital, porque continuou a haver toda a assistência e é preciso dizer bem quando as coisas correm bem. É evidente que lá no hospital são tantos doentes, tanta gente de um lado e para o outro, que só isso aflige as pessoas”.
Acompanha-os a filha, que dá apoio aos pais. Alcina tem o cabelo comprido penteado e para trás ficaram os quatro dias prostrada na cama do hospital com um quadro de baixa de sódio, sem poder ter visitas, a certa altura já com uma grande confusão mental.
“Costuma dizer-se que a casa é meia cura”, resume Teresa, que reconhece que o pai, apesar da idade, tem sido um grande suporte. O provérbio é antigo e mostra que não se está a descobrir a roda mas a perceber como adaptá-la ao tempo presente: os ganhos da medicina no último século são inequívocos, mas a humanização ficou algures perdida em sistemas de saúde hospitalocêntricos e com cada vez mais doentes mais velhos e com várias doenças em simultâneo. Os cuidados são mais avançados, o tratamento em meio hospitalar tornou-se o paradigma dominante e mudar de paradigma, o que começou com os cuidados continuados e se estende agora aos cuidados agudos, implica reposicionar recursos, aumentá-los e mudar o chip. Ricardo explica que é um caminho feito pelos profissionais, dentro e fora dos hospitais, mas entrar na casa dos doentes obriga a mudar mais rapidamente. “No hospital entram na nossa casa, aqui entramos na casa dos doentes. Não é que no hospital não haja respeito, mas aqui acabamos por ter de ter outra atenção e outro tempo, também estamos dedicados por completo a isto, no hospital há sempre outras atividades”.
A empatia não é só o instinto natural de quem entra na casa de dois octogenários a cuidarem um do outro depois de um susto de saúde, acaba por ser uma porta para perceber as necessidades dos doentes e as condições que têm em casa e como isso pode interferir com tudo o resto. Alguns estudos feitos sobe hospitalização domiciliária concluem que, em termos de custos, há uma redução de um terço face ao internamento no hospital, mas há menos readmissões ao fim de 30 dias e os tais ganhos invisíveis. “No hospital contam-nos como vivem, aqui podemos ver, ajudar a fazer adaptações no dia-a-dia e se há necessidade de algum apoio, pode haver essa sinalização”, diz Ana Brito.
A Silvestre, cuidador de Alcina, não falta energia: faz questão de mostrar a horta de que cuida também aos 84 anos, improvisada no terraço, com tomate, morangos e amoras a crescer no alto de um telhado. Estão casados há 65 anos e ele sempre foi assim, sorri Alcina. Vai ter alta e o marido também está a par das novas tecnologias: está preparado para receber a prescrição de medicamentos no telemóvel e seguir o “programa das festas”, conforme lhe apresenta a médica, que admite que situações destas, casais idosos que dependem um do outro, são cada vez mais comuns. Nem sempre aceitam apoio, e preparar as altas é uma das preocupações.
Cada caso é diferente, mas ao fim de sete meses consideram que tem havido uma boa adesão dos doentes e famílias – uma das condição para avançar com o internamento em casa – e bons resultados clínicos. Têm cinco camas, ou seja, capacidade para seguir cinco doentes em casa, mas se fossem cinco vezes mais estariam ocupadas.
Na base da unidade no hospital, a equipa coordenada por Fernando Aldomiro, explica que o plano era aumentar para as 10 vagas em junho e até ao final do ano chegar às 15, mas tem havido alguma areia na engrenagem, essencialmente a dificuldade em recrutar enfermeiros e ser preciso um segundo carro, cuja entrega tem sido adiada por causa da falta de chips. “Desta não estávamos à espera”, assume o médico, que admite que as mudanças de paradigma são sempre demoradas.
Os recursos humanos são a maior dificuldade. Há autorização para contratar, mas os concursos não têm tido procura suficiente. “Temos pessoas interessadas dentro do hospital em integrar unidade, mas é preciso contratar mais enfermeiros para esses lugares”, admite Lurdes Toscano, enfermeira adjunta da direção de enfermagem. Os planos fazem-se já tendo em conta isso mesmo, mesmo sabendo à partida que a margem para crescer seria maior. “Provavelmente precisaríamos de mais camas, mas o limite é a nossa capacidade de recursos humanos, pelo que pensamos que triplicar a capacidade este ano será o realista e depois continuar a crescer, porque tem de ser uma equipa a tempo inteiro. Vamos ver como corre”.
Desde o início ano os 100 doentes representam mais de duas alas de enfermaria que conseguiram libertar. E tiveram de recusar 55 doentes por falta de vaga. Em termos de custos diretos associados ao internamento, Fernando Aldamiro admite que a diferença não é esmagadora, porque continuam a ser preciso pessoal, medicação e deslocações. “A parte económica direta não é o principal argumento para desenvolvermos esta área. Agora menos infeções, mobilização mais cedo, menos confusão mental, menos dias de internamento, com isso já podemos fazer outras contas. Temos uma média de internamento de 8,9 dias. De uma forma empírica, se virmos que estamos a tirar três, quatro dias de internamento a estes doentes, e a alguns mais – porque às vezes em vez de estarem três dias na urgência à espera de uma vaga na enfermaria, se multiplicarmos isto por 100 doentes – percebe-se o ganho, além do ganho que é para os doentes”, diz o médico, admitindo que, sobretudo os doentes mais velhos, chegam a sair mais fragilizados do hospital do que entraram, o que depois potencia uma bola de neve de reinternamentos. O problema não está em convencer as administrações hospitalares da necessidade de mudança, mas de haver autonomia para concretizar os projetos, defende. “Nesta instituição as cúpulas estão interessadas em que o projeto cresça, mas para fazer omeletes é preciso haver ovos”.
Ao fim de sete meses, apercebem-se de que também nesta resposta tem sido possível trabalhar em rede, cruzando informação não só dentro do hospital mas com os cuidados de saúde primários, diz a enfermeira Joana Alexandrino, que admite que a capacidade de adaptação da equipa e das famílias tem sido fundamental. “Já tivemos situações em que se alterou a disposição da casa”, explica. Já um dos casos que mais os marcou foi de um doente que vieram a perceber que vivia numa casa cheia de coisas que acumulava há anos, com poucas condições de vida, e que foi encaminhado para acompanhamento do foro psicológico. Uma vitória da equipa que admite ter havido um momento de dilema, entre focarem-se só na situação clínica e manterem o internamento no hospital ou procurarem ir mais longe na procura de uma solução para o doente.
Da parte do hospital, a adesão tem sido grande e todos os serviços têm referenciado doentes que podem ser candidatos ao internamento em casa. “Não há resistência, tem sido muito pacífico”, diz Fernando Aldomiro. No futuro, e com mais vagas, acreditam que a questão possa ser mais comum no momento de internamento e se possa passar a perguntar logo na admissão: quer fazer o seu internamento no hopital ou em casa?
Um estudo feito por Bruce Leff, que começou a estudar nos anos 90 na Universidade John Hopkins, em Baltimore, concluiu que em três universos de doentes, a adesão chegou a ser de 69% dos doentes a quem era oferecida a hipótese. Em média, os internamentos duravam menos um dia em casa. Já um estudo divulgado este ano no Reino Unido, com um universo de mil doentes tratados em casa, concluiu que os resultados podem ser tão bons ou melhor do que no hospital. Após um mês de hospitalização domiciliária, havia um risco ligeiramente menor de desenvolver quadros de delírio. Ao i, Bruce Leff, considerado pioneiro do modelo de hospitalização domiciliária, é perentório: “É uma situação de ganhos para todas as partes, os doentes têm melhores resultados de saúde e uma melhor experiência de cuidados, com menor mortalidade, menos complicações e melhores resultados funcionais. Os cuidadores também têm uma melhor experiência. E os custos são mais baixos”. Sobre o futuro, chegue mais depressa nuns lados que outros, não tem dúvidas. Como será a hospitalização daqui a 10 ou 15 anos? “Os hospitais de tijolo e argamassa serão grandes departamentos de urgência, blocos operatórios e unidades de cuidados intensivos, tudo o resto estará na comunidade e nas casas das pessoas”, responde.
Renascer José Catalão, de 87 anos, é o doente mais tempo seguido pela unidade de hospitalização domiciliária do Amadora-Sintra, mais de 40 dias. Veio para casa depois de dois meses internado no Hospital da Trofa, na Amadora, numa altura em que os doentes não covid do Amadora-Sintra tiveram de ser transferidos para outros hospitais. A mulher, Auxiliadora, nem de propósito antiga auxiliar de enfermagem no S. José, recebe a equipa com um sorriso e a janela do quarto aberta a deixar entrar o bom tempo. Já conhecem as rotinas uns dos outros: ela as da equipa; eles que às 12h toca a sirene dos bombeiros de Belas e que por esta altura Auxiliadora já costuma ter o almoço ao lume. “Hoje é peixe cozido, ainda não está porque é rápido”, diz.
Deitado na cama e a recuperar de uma infeção na coluna, no quarto com as fotografias da família, o sr. Catalão, como ficará sempre para a equipa, sente-se melhor. Já anda de novo e desde que chegou a casa já ganhou 5 quilos, depois de meses de emagrecimento e perda de massa muscular. A comida da mulher e a rotina são sagradas: depois da visita da equipa do Amadora-Sintra, levanta-se, coloca o equipamento que ajuda a proteger as vibrações da coluna entregue pelo hospital e desce os três andares do prédio até à porta da rua para voltar a subir. “Custa, mas consigo!”, diz. Se estivesse internado no hospital, provavelmente só depois da alta é que o voltaria a treinar. “Já come sozinho, já faz a barba”, acrescenta orgulhosa Auxiliadora, que passou um mau bocado quando se viu sozinha em casa na primeira parte do internamento convencional. “Então quando me disseram que ia para o Hospital da Trofa, pensei que ia para o Norte!”, recorda. Não sabia que era ali perto, na Amadora. A fazer tratamento endovenoso, uma das inovações que foi implementada pela unidade de hospitalização domiciliária neste caso, seguindo a experiência do Garcia de Orta, é o uso de uma bomba infusora que permite programar a administração de antibiótico de 12 em 12 horas, um equipamento que fica em casa do doente e garante a toma na dose e à hora certa.
Mais equipamentos de telemonitorização e até drones para ir buscar medicação em falta aos hospitais, uma das ideias lançadas há uns tempos por Bruce Jeff, poderão fazer parte do futuro. Mas o lado humano continuará a fazer a diferença. Quando anunciam ao “sr. Catalão” que poderá ter alta esta semana, Auxiliadora comove-se, pelos meses exigentes que ficam para trás, pelo apoio da equipa e pelo que vem pela frente. Respondem-lhe que pode continuar a contar com eles. Já José espera ir dar uma voltinha à rua – enquanto estão internados, um dos acordos com os doentes é que não saiam de casa. A equipa brinca que finalmente, sem cateteres e bombas atrás, vai dar para vestir os pijamas completos, cumplicidades que se criaram. Entre brincadeiras, há um olhar atento que nenhum drone há de substituir. Ricardo nota a pele de José demasiado seca e pergunta a Auxiliadora se arranja um creme gordo. “Ora essa, pode ser nívea?”, devolve a dona de casa, de novo no papel de auxiliar da juventude. Delicadamente, o enfermeiro passa-o pelas mãos e braços do doente antes de se despedirem.
{relacionados}
