Haverá sempre um lado de intuição na medicina e António Vaz Carneiro sentiu-o na pele algumas vezes. Numa madrugada no Santa Maria insistiu para internar um doente por pressentir algo errado e na manhã seguinte o jovem fez três paragens cardíacas. Ainda assim, o médico é claro: casos extraordinários não fazem regra, as decisões baseadas em ciência são o único caminho na medicina moderna e quem promove curas que não estão validadas pelo método científico engana os doentes e pode pôr a sua vida em risco. Há 20 anos empenhado na defesa da medicina baseada em evidência, um tema na ordem do dia com a polémica em torno das terapias não convencionais, Vaz Carneiro fala dos casos que o marcaram e do trabalho à frente do Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência da Faculdade de Medicina de Lisboa. Tem um novo livro dedicado aos mitos na saúde, mote para uma conversa que vai das decisões do dia a dia às fronteiras da medicina. São tempos de revolução, diz o médico, que reconhece que há mistérios que talvez a ciência nunca consiga explicar.
Começa o seu livro por desmontar a ideia de que beber leite de vaca faz mal à saúde. Fala de uma cruzada sem fundamento científico.
A dieta tem sido palco de grande discussão: O que faz bem ou não faz. Se há área em que acaba por haver mitos dentro da saúde é esta. Em todos os temas que coloco no livro, há uma metodologia que procurei seguir: para cada convicção que as pessoas têm, indico se há estudos que dizem que sim ou que não. A campanha contra o leite tem muitos anos, é periódica. O mesmo com a carne: há pessoas que acham que a carne é extremamente maléfica para a nossa dieta.
O IARC (a Agência de Investigação do Cancro da Organização Mundial de Saúde) alertou que carnes vermelhas e processadas são cancerígenas. Isso não quer dizer que está demonstrado o risco?
Comunicou-o de maneira errada. Ao dizer que comer 50 gramas de carne processada (presunto, salsichas…) aumenta 18% a probabilidade de ter cancro do cólon e que comer 100 gramas de carne vermelha aumenta 17%, induz as pessoas em erro. As pessoas interpretam que a cada 100 doentes que comam essas quantidades de carne, 17 vão ter cancro. O que sabemos é que uma em cada mil pessoas vai ter um cancro do cólon ao longo da sua vida, a incidência é de cerca de 100 por 100 mil habitantes. Este risco explica-se então assim: se cada 100 mil portugueses que vivam, por exemplo, 75 anos deixarem de consumir carne vermelha e processada, 17 indivíduos beneficiam. Os outros 99 983 não.
Em relação ao leite sabe-se que há pessoas que são intolerantes à lactose.
Calcula-se que entre 50% a 60% da população tem alguma intolerância à lactose, mas são uma minoria as que têm manifestações graves. Mas isto é uma coisa, outra é ouvirmos o argumento de que não há nenhuma espécie que beba leite em adulto por isso também não devemos beber. Também não há nenhuma outra espécie que coma bacalhau à Brás. E então? A composição do leite é sobreponível a muitos outros alimentos: tem proteínas, minerais, um bocadinho de sal. Uma crença é isto: acredita-se que o leite possa ser um alimento negativo mas não há provas objetivas de que pessoas que beberam muito leite vs pessoas que não beberam leite apresentem diferenças significativas na incidência de cancro ou outras doenças. Cada vez que falamos da componente de dieta temos de ter muito cuidado. Porque uma coisa é um adulto decidir retirar qualquer coisa da dieta, coisa diferente é um miúdo de cinco, seis, sete anos.
Há cada vez mais pessoas vegetarianas e veganas. O que dizem os estudos?
Desconheço estudos que demonstrem um impacto espetacular na vida das pessoas por seguirem um regime extremamente vegetariano do tipo vegan. Pelo contrário, é uma alimentação incompleta e os estudos reconhecem benefícios de uma dieta equilibrada.
Imagino que tenha conhecidos vegetarianos que o tentem persuadir.
Claro, mas o que digo sempre é “mostrem-me os estudos”. Não é um estudo que mostre um resultado anómalo que faz a ciência: a evidencia científica cria-se ao fim de vários estudos.
Mas a ciência pode demorar.
Sim, mas até haver fundamento, não se deve defender como certas coisas que não estão sustentadas. Não havendo estudos definitivos, há que seguir o que o bom senso recomenda. As crenças sempre existiram e valem o que valem, agora as pessoas têm é de ter a perceção de que ao tomarem determinadas decisões estão a basear-se em crenças e não em dados científicos. O mais chocante é que, com a quantidade de informação que temos hoje, verificamos que as crenças e mitos não diminuíram. E em alguns aspetos aumentaram.
Alimentados porquê?
Por uma combinação mortal entre falta de informação de base e o acesso a informação sem qualidade na Internet. Uma pessoa hoje em dia que saiba pouco sobre um assunto lê três coisas na Internet e sente-se perfeitamente capaz de dominar um assunto. Eu tenho exemplo disso nos meus doentes. Vão estudar as doenças e chegam a querer discutir.
Não são os médicos a perder território?
Não me importo de perder território com doentes informados corretamente, mas trabalhar com um doente mal informado é problemático.
As pessoas leem o que querem ler?
Sim, muitas vezes o que vai ao encontro das ideias que já têm. E hoje há uma posição anti-científica a nível mundial. Um exemplo são as pessoas que não acreditam nas alterações climáticas. Trump diz que não acredita nas provas que lhe dão porque tem um gut feeling que não é verdade. Nem diz que as provas são falsas, diz que para a decisão dele valem tanto os dados científicos como a sua opinião. Há um ataque aos especialistas: são vistos como agentes que ignoram as pessoas e as informam em linguagem críptica para defender um poder e uma detenção da informação que não tem qualquer fundamento porque uma pessoa vai ali à Internet e pode ficar a saber tudo.
Os especialistas não acabam por se fechar também?
Sim. Há muitos anos que senti o imperativo de vir para a praça pública procurar aumentar a literacia em saúde das pessoas. Também sou defensor de que não devemos fazer disto uma paranoia. É um dos dramas do século XXI, a pessoa está bem mas vive preocupada. Isto tem a ver connosco médicos: estivemos mal quando assustámos as pessoas – “se comer muito bem, fizer muito exercício, não fumar, vai viver até aos 100 anos”. Dizer isto é um erro colossal: neste hospital aparecem n doentes com 40, 50 anos, com enfarte de miocárdio e zero fatores de risco. É muito arriscado prever o que vai acontecer – podemos dizer às pessoas que a probabilidade de terem problemas é menor, mas não contribuir para que vivam numa preocupação constante. “Não deixe de beber álcool durante um ano”. O álcool em pequenas quantidades é um alimento excelente. Se é para beber muito, mais vale não beber nada. Já em relação ao tabaco não há nenhum estudo que diga que faz bem fumar, essa é a recomendação mais fácil.
E o novo tabaco aquecido?
Não temos ainda o tempo suficiente para perceber o perfil de risco destes novos tabacos – sabemos que podem atingir o pulmão, a nicotina pode ter alguns efeitos cardíacos – mas na alternância entre um e outro, os cigarros eletrónicos têm de ser uma medida de saúde pública para ajudar os doentes a deixar de fumar. Deviam ser vendidos livremente, sem restrições de fumar aqui e ali. Acho um erro não dar um acesso mais liberal a uma dependência que é muito mais benigna do que a outra.
Depois de se pôr fim ao fumo em espaços fechados, não seria um retrocesso?
Sim, mas em todos os aspetos os cigarros eletrónicos estão a ser considerados iguais aos outros quando o risco não é igual. É bom fumar? Não é, nem os eletrónicos nem os outros. Mas se um miúdo de 15 anos está a fumar tentaria persuadi-lo a deixar os cigarros convencionais e, até deixar, fuma estes. Isto é gestão de risco. Prefiro que não fume nada, mas a fumar, os cigarros eletrónicos têm menos risco. Alias, é isso que vai acontecer: a indústria tabaqueira, mais cedo ou mais tarde, vai deixar de fabricar os cigarros convencionais. O cigarro tradicional tem a nicotina como o cigarro eletrónico e é isso que vicia. Mas o cigarro tradicional tem a planta e o papel, que é onde estão os cancerígenos todos.
Os médicos durante muito tempo demitiram-se do papel de informar os doentes?
Acho que houve uma mistura de vários fatores. Durante muito tempo havia uma relação paternalista entre médicos e doentes. Quando de repente isso se alterou, talvez nos últimos 15 a 20 anos, estávamos numa expansão esmagadora da informação médica. Aquilo que podia explicar em 5 minutos há 25 anos hoje demoro uma hora. É muito difícil comunicar saúde hoje.
O que contrasta com a simplificação em muitas páginas da internet.
E há um aspeto psicológico: as pessoas acreditam em coisas mágicas, é atraente, e fica mais entranhado do que se possa imaginar. Quando tento destruir um mito nunca acho que é a informação que dou que tem resultados. É preciso dar a informação de uma determinada maneira: primeiro passar só a mensagem central sem falar do mito, se não reforço a ideia. Em vez de atacar as convicções dos doentes, o que tento é explicar o problema: o colesterol é um risco cardiovascular e porquê. Há estudos em que dão folhetos às pessoas, leem a informação e passado uma hora sabem tudo; 24 horas depois, a maior parte regressou à crença inicial. É preciso explicar que a melhor metodologia para analisar a incerteza do fenómeno biológico é a ciência. Sei que não devo dar antibióticos a tumor cerebral porque sei o que são micro-organismos e sei o que é a biologia de um tumor.
No livro desmonta outros mitos curiosos, como a ideia de que temos de beber dois litros de água por dia.
Temos um sistema que regula a densidade do sangue e que é muito eficaz e é daí que resulta a sensação de sede. À mais pequena oscilação de densidade sanguínea, o sangue entra em dois recetores nas carótidas e induz vontade de beber. A não ser que estejamos a tomar medicamentos ou tenhamos uma doença que altere o mecanismo da sede, só devemos beber aquilo que o nosso corpo pede.
É normal só beber um copo de água por dia?
Pode ser, os alimentos também têm água. No verão bebemos mais água porque suamos mais. Há pessoas que se hidratam mais rapidamente que outras. Isto nos extremos não é assim: bebés e idosos têm de ter mais cuidado, mas no meio é assim. Se beber mais água também não é que faça mal, vai urinar mais.
E isso não é bom para limpar as toxinas?
Não. A urina purifica o sangue mas não é a quantidade que é importante, é a capacidade que o rim tem de purificar. O rim é que é central. Quer dizer, se assim não fosse, não teríamos sobrevivido como espécie. Agora, cada um bebe o que precisa. Só bebo água quando tenho sede. Quando vou fazer o meu desporto três vezes por semana, aí sim, bebo mais.
Três vezes por semana tem evidência científica?
Os estudos recomendam 120 a 130 minutos por semana, são três sessões de 45 minutos cada uma, mais ou menos. Faço duas de ténis e uma de ginásio. O exercício físico é uma excelente atividade. Nunca vi malefícios documentados a não ser claro aqueles problemas nas articulações dos treinos muito intensivos. O exercício é bom porque tonifica o corpo e reduz o risco cardiovascular – temos uma preparação cardíaca melhor, o coração bate mais pausadamente e com isso estamos a comprar saúde cardíaca. Em segundo lugar, psicologicamente é muito importante. Com a vida que temos, é importante desligar do trabalho e fazer uma coisa diferente. Temos de ter tempo para parar, para refletir.
Mas diz no livro que é um mito que fazer exercício físico faça perder peso.
Para perder peso é preciso fazer uma quantidade de exercício brutal. Ser um futebolista profissional. A maior parte dos estudos o que nos dizem é que o que faz perder peso é a dieta. Não é com exercício à bruta que se perde peso, tem de ser com uma ingestão menor de calorias. Mas deve-se fazer exercício, há até estudos que mostram alguma prevenção do cancro por exemplo em quem corre, não sabemos porquê.
Não pode ser pela questão do bem-estar? O stress não é fator de risco?
O problema do stress é que não sei medi-lo. Em teoria pode ser pelos níveis de cortisol, mas é muito subjetivo. Há pessoas que têm um stress desgraçado e têm uma vida fantástica, nunca estão doentes e outras que são pessoas calmas e têm problemas. De qualquer forma, a pessoa ter períodos de pausa e reflexivos é uma excelente ideia. Estou preocupadíssimo com o burnout dos médicos. É um fenómeno mundial: 40% a 45% dos médicos exibem sintomas de burnout e um estudo recente da Ordem diz-nos que os jovens médicos são os que estão pior.
Encontra explicação?
Temos menos profissionais. Trabalha-se muito mais hoje nos hospitais do que há 10 anos. Poder-se-ia dizer que se calhar havia médicos a mais, tudo bem, mas é preciso pensar se isto não tem consequências para os doentes, porque tem.
Outra crença que diz não ter fundamento cientifico é que o açúcar torna as crianças hiperativas.
Por que não? Hesitei em pôr porque provoca cáries e obesidade, mas os estudos não demonstraram qualquer relação com hiperatividade. Diria que em pequenas quantidades mesmo todos os dias não tem problema. Até aos meus doentes diabéticos digo que podem comer doces. Claro que não é todos os dias, mas seis ou sete vezes por ano, nas festas. Os doentes crónicos têm de fazer a sua gestão, serem informados de que os efeitos são sempre a longo prazo.
Como vê toda esta mudança nos supermercados com novos corredores de alimentação saudável?
A nutrição é um negócio monumental. Todos comemos três a quatro vezes por dia, portanto vai haver sempre uma grande pressão dos fabricantes. Mas o próprio modelo de estudo da nutrição tem vindo a mudar e precisamos de refletir sobre isso. Há 30 anos pensava-se que a nutrição era um balanço das calorias que entram e saem e hoje sabe-se que não é assim, há outras características dos doentes – uns comem e nunca engordam, outros não comem assim tanto e ficam gordos. Neste momento o que nos dizem os estudos é que devemos tentar ter um peso próximo do normal mas por exemplo ter um pouco de peso a mais não só não parece ser prejudicial como até parece ser positivo. O Índice de Massa Corporal (IMC) é um indicador que parecia lógico – relaciona altura e peso – mas hoje acreditamos que não estratifica bem as pessoas. Medir o perímetro abdominal é muito importante, é um fator de risco para a diabetes. Sabemos que abaixo de IMC 18 as pessoas são magras, entre 18 e 25 são normais, 25 a 30 têm peso a mais e acima de 30 obesidade. Não se está a discutir os 35, 40 ou 45, mas o que vemos hoje é que ser um bocadinho mais gordito até protege, não prejudica.
Faz-se sentido falar em dietas anti-cancro, como promovem alguns livros?
Há um efeito da dieta na prevenção do cancro, mas é pequeno. Podemos dizer que quem é mais magro, quem faz mais exercício e quem come menos gorduras tem menos cancro, isto claro a somar ao tabaco, que em termos de risco não tem comparação. Depois uma boa parte dos cancros têm fatores de risco, mas outros não. Quais são os fatores de risco para o cancro da próstata? Não sabemos.
A idade?
Mas a idade é um fator de risco para todos os cancros. O principal fator de risco para todos os cancros é a idade, independentemente do estilo de vida. Só ter mais 20 anos dá uma maior probabilidade de ter cancro. A história familiar é um fator de risco muito importante. As pessoas são muito consumidas por isto, querem saber qual é o risco e não há todas as respostas.
Querem viver mais?
Já vivem, mas é natural. Repare, o grande sucesso da medicina foi no século XX. O argumento de que a medicina tradicional chinesa tem 5 mil anos… e? Só avançámos a sério nos últimos 120 anos. Um bebé que nascesse em Portugal em 1900 teria, se fosse mulher, uma expectativa de vida de 32, 34 anos. Se fosse homem 28 anos. Hoje um bebé que nasça em Portugal se for mulher vive 86 anos e ele viverá 79, 80 anos.
Não foi só pela medicina.
Certamente que foi pela melhoria das condições de vida, a melhoria do saneamento básico, a melhoria da qualidade do trabalho, mas tirem o cavalinho da chuva: 60% são remédios.
Tanto?
Não tenha dúvidas. Precisa de mais remédios para passar dos 80 para os 81 do que dos 40 para os 41. A sua capacidade de estar viva depende muito mais da medicina a partir dos 40, 45 do que aos 20, 25, 30. Claro que viver mais também é genético, mas quando começamos a chegar aos limites, é medicina.
A melhoria da qualidade de vida nos primeiros anos também influencia a longevidade.
Sim. Aí há uma coisa que não nos podemos esquecer: tudo o resto sendo igual, a pobreza induz doença. Quem é mais pobre tem mais doenças. É um terrível fator de risco.
Parece-lhe que tem sido encarada como tal em Portugal?
Estou muito desiludido. Percebo a dificuldade, mas quando dizem que um em cada cinco portugueses vive abaixo do limiar de pobreza fico envergonhado. É intolerável que um país moderno, europeu, tenha este nível de pobreza.
É algo muito visível no hospital?
Muito. Vê-se até na forma como as pessoas comunicam. As pessoas que estão limitadas na sua capacidade de interagir com o mundo porque são muito pobres vivem em ambientes desprovidos de estímulos, casas muito degradadas, não saem dali. Combinado com défices nutricionais em crianças, ficam marcas para a vida. Temos pessoas que não compreendem coisas como um comprimido duas vezes por dia. Penso que o SNS tem feito um esforço enorme, mas isto não é um problema só da Saúde. As sociedades modernas são muito desiguais. Ao mesmo tempo que temos uma geração de jovens brilhantes a fazer coisas pelo mundo inteiro temos ao lado outros que mal sabem ler. Acho que precisávamos de falar mais vezes sobre as pessoas mais desfavorecidas, até para forçar as autoridades a intervir. Quando a gente oculta estas pessoas desaparecem.
O que o impressiona mais no hospital?
A maior parte das pessoas não estaria à espera de encontrar aquilo que vemos aqui todos os dias. Traumas, agressões, desnutrições gravíssimas, infeções sem tratamento, isolamentos sociais que impedem as pessoas de se alimentarem. Há milhares de velhotes em Lisboa que vivem fechados nas suas casas porque não se conseguem locomover.
Nas televisões durante o dia passam dezenas de anúncios a suplementos que prometem melhorias do bem-estar, longevidade. Têm fundamento?
O que nos dizem a maior parte dos estudos sobre multivitamínicos é que, tudo o resto sendo igual, as pessoas que os tomam, sendo saudáveis, têm um aumento do risco de mortalidade. É uma diferença modesta, mas relevante. Acho que já temos evidência suficiente para acabar com os suplementos vitamínicos. Claramente as pessoas acima dos 65 anos que sejam saudáveis não devem fazê-lo.
Como se permite então que passem esses anúncios, que serão vistos sobretudo por idosos?
O risco é muito pequeno, de qualquer forma parece-me que hoje temos dados suficientes para informar as pessoas, a lista dos efeitos adversos devia pelo menos estar nas caixas.
Tem doentes que admitem fazer esses suplementos?
A maior parte não fala disso. Mas peço que me digam, porque pode interferir com a medicação. Aparecem ervas estranhas. Às vezes deixo que substituam a medicação para fazer o teste: apesar de explicar que a tensão alta não se cura, trata-se. Se a tensão sobe, introduzo o medicamento. Sou extremamente flexível com os doentes. Apesar de defender com energia que a ciência deve ser a base do que fazemos, não sou fundamentalista.
Vê muito fundamentalismo?
Vejo. Os médicos quando são atacados ficam defensivos, acontece o mesmo perante as terapias alternativas. Não acho que seja razoável proibir.
O tema tornou a dar azo a um debate aceso esta semana no “Prós e Contras”. Assinou o manifesto que defende uma medicina científica e que as terapias não devem ser regulamentadas como terapêuticas mas sim uma atividade equiparada por exemplo à astrologia.
Sim, mas acho que não podemos combater estes fenómenos como se fossem moinhos de vento. Temos de ser cuidadosos a analisar a sociedade em que vivemos, que é permeada por uma quantidade de informação esmagadora. As pessoas têm de ser informadas. O debate desta semana não vi. Numa coisa temos de ser claros: porque é que se exige à indústria farmacêutica anos de estudos altamente complexos, muito dispendiosos – testados em primeiro lugar em células, depois em animais, depois em pessoas saudáveis, para definir as suas capacidades farmacocinéticas, depois em doentes em grupos pequeninos até aos grandes grupos com 3000 doentes, um processo que leva 13 anos com enormes custos – e de repente aceito que entrem porta adentro, sem o mesmo crivo, os produtos de fitoterapia?
Faz sentido o Infarmed ter um licenciamento simplificado para medicamentos homeopáticos?
Não. Aceita-se porque é assim que se faz na Europa mas é um erro na minha perspetiva. Ou tinham provas de eficácia iguaizinhos aos outros e entravam no mercado ou não têm e não entravam.
Não há benefícios demonstrados nas terapias não convencionais?
Apenas algumas áreas da acupuntura em quadros de dor: enxaqueca, dor pós-cirurgia, dor do joelho.
Mas a OMS reconhece a acupuntura e a Ordem dos Médicos também, uma discussão que aliás foi dito no Prós e Contras que seria reaberta.
É muito controverso, mas parece haver ali alguma coisa. Há pelo menos três revisões da Cochrane que demonstram que para estes quadros parece haver um benefício. Não substitui outros tratamentos, mas para um doente que já fez uma série de anti-inflamatórios, se fizer uma acupuntura bem feita e ficar muito melhor, não sou eu que vou dizer para não ir. Acredito? Não sei a fisiopatologia da acupuntura. Às vezes usam estímulos elétricos – um nervo é um condutor elétrico. Não está bem estudado e enquanto não estiver haverá sempre dúvidas.
Em relação à homeopatia, parece-lhe que há estudos suficientes?
A homeopatia é totalmente inaceitável. São copos de água a 50 euros. A maior parte das pessoas que vai às medicinas alternativas vai por sinais e sintomas benignos que passariam por si só.
Mas há relatos de pessoas com problemas mais graves, até oncológicos, que dizem ter encontrado nas terapias alternativas uma melhoria. Os cientistas insistem que testemunhos não são evidência científica, mas estes casos são suficientemente estudados?
Têm sido. Ninguém se oporia a dar copos de água sem efeitos secundários a um doente se aquilo funcionasse. Daria com toda a tranquilidade os copos de água da homeopatia em vez de dar medicamentos com perfis de segurança terríveis, que é o que temos de dar para tratar uma doença que é terrível. O que estamos é a falar de pessoas muito vulneráveis e que muitas vezes podem estar a fazer medicamentos que são tóxicos ou até atrasar o diagnóstico ou tratamento de doenças e isso é inaceitável.
Nunca ouviu um testemunho que o fizesse pensar duas vezes?
Aceito que a ciência pode não explicar tudo, mas os casos que ouvi são extraordinariamente raros. Interessa-me mais o mediano do que o caso extraordinário. Tive dois doentes na minha vida com cancros metastizados que recusaram tratamentos e passados uns meses estavam curados. Um foi um capitão do exército americano em Nova Iorque. Um diagnóstico de cancro gástrico metastizado para fígado, pulmão. Recusou tratamento, disse que queria viver o tempo que tinha. Outra foi uma senhora em Coimbra com cancro do ovário metastizado, um caso dramático. Tinha 80 e tal anos e passado meses o cancro tinha desaparecido. São os casos que tenho de cancros que regrediram espontaneamente. Escusado será dizer que os estudei até à exaustão. Ao capitão devo ter-lhe tirado alguns dois litros de sangue que enviei para todos os laboratórios de topo da América. O resultado foi zero. Estava interessado acima de tudo no sistema imunológico dele, o que é que ele tinha que os outros não tinham. É claro que os 780 doentes que vi a seguir com cancro nenhum se comportou assim. São casos absolutamente fascinantes, mas não pude mudar a minha prática.
Na homeopatia, será efeito placebo?
Só pode ser pois quando dizem que a metodologia é meter a planta, agitar e depois ir diluindo 50, 80, 100, 200 vezes, as 200 vezes a hipótese de lá estar uma única molécula é nula. É uma densidade inferior a tudo o que existe no universo. Não se pode estabelecer aí nenhuma relação causa-efeito.
Muitos estudos dos tratamentos da medicina convencional são patrocinados pelas farmacêuticas. Não são meios um pouco desiguais?
Sim, mas já me ofereci a pessoas das medicinas alternativas para fazermos estudos. Vamos começar pela ideia de que a equinácia trata a gripe: arranjamos 5000 doentes e vamos estudar. Arranjem o financiamento.
Porque é que não se candidatam a esse financiamento?
Porque ninguém financia esse estudo.
O financiamento não devia ser imparcial? Havendo esse hipótese…
Há estudos que sistematicamente dizem que não tem efeito, mas estaria disponível para fazer um estudo maior. Sim, em alguns há algum efeito, mas cai no efeito placebo. A prioridade deve ser no financiamento de tratamentos que tenham algum efeito. Sabemos bem quem são as pessoas que morrem de gripe, são complicações graves que jamais seriam resolvidas com equinácia.
As terapias não convencionais foram regulamentadas mas recentemente o Presidente da República vetou o diploma que reconhecia interesse público a uma escola, indicando que não existe validade comprovada. Os medicamentos homeopáticos estão à venda nas farmácias. A posição do Estado não é pouco clara?
É, mas isso é o drama da posição politicamente correta. “Se os nossos concidadãos acreditam, deve ser verdade”. Não tenho nada a opor à venda de medicamentos desde que provem a sua eficácia, o que neste momento não acontece. Serem vendidos nas farmácias dá-lhes uma credibilidade que não têm.
Não há nenhum efeito que o intrigue?
A quiropraxia é uma massagem que com certeza poderá tirar dores nas costas e no pescoço. Nenhum problema com isso. Quando a quiropraxia diz que vai tratar o cancro do cólon é que me meto. O problema é que o pessoal das terapias alternativas exagera sempre os benefícios. Há um lado prudente, que envia os doentes aos médicos, mas depois há o lado escuro das terapias alternativas. Vai à internet e facilmente encontra páginas que dizem que curam o cancro com homeopatia. Dá para distinguir por aí: quando dizem que uma coisa trata 30 doenças distintas. Nenhum medicamento que é para o cancro trata a cefaleia. Como é que um modelo biológico tão bem estudado é ignorado olimpicamente para se vender uma terapia que cura tudo? Tem de haver o mínimo de razoabilidade.
Há aspetos da medicina menos palpáveis. A relação médico-doente.
Está demonstrado que uma boa relação e menor tensão psicológica tem efeito até sobre o sistema imunitário. Mas também ninguém diz que a relação médico-doente trata a hipertensão. A relação é determinante como apoio e influência o doente na adesão à terapêutica.
A intuição tem de qualquer forma um peso importante na medicina, não?
Os doentes modernos são doentes complexos, que têm habitualmente três, quatro, cinco doenças. A ciência tradicional clínica não consegue estudar doentes com tantas doenças, estuda no máximo duas ou três. A intuição tem de ter sempre o seu papel, não me oponho a isso, apenas a que se promovam resultados que não estão documentados ou que inclusive foram refutados. Como é que têm coragem? No limite, a um doente terminal tenho coragem para lhe dizer para não fazer células estaminais ou uma qualquer terapia alternativa? Tentou-se tudo, fizeram-se paliativos mas está num sofrimento moral terrível, a homeopatia provavelmente não vai funcionar mas se pergunta se pode ir, claro que digo vá.
Teve casos de doentes que apareceram com uma doença avançada por terem andado em terapias alternativas?
Fiquei marcado por um caso quando regressei da América, uma jovem de 28 anos que me foi enviada por causa de um quadro de anemia. Fiz o que faço sempre, observei-a. Tinha uma massa na mama direita. Perguntei-lhe há quando tempo tinha aquilo para estar assim. Respondeu-me que começara a notar há um ano e meio e andava a tratar-se numa ervanária. Morreu uns meses depois, deixou dois filhos pequenos. Andei atrás do ervanário meses, não consegui fazer nada naquela altura, hoje certamente seria diferente. O Steve Jobs recusou cirurgia para um tumor do pâncreas neuroendócrino que se curava com uma cirurgia de 20 minutos e fez durante anos yoga, homeopatia e ervas. Quando quis ser operado era tarde demais, estava tudo metastizado. Isto não tem nada a ver com inteligência nem cultura e é por isso que me parece que não podemos antagonizar as pessoas mas informá-las. Não é com Prós e Contras, era preciso um programa regular na televisão.
A medicina baseada em evidência é um tema cada vez mais debatido, mas começou a trabalhar nesta área há 20 anos. Foi por esse caso que o marcou?
Foi pela experiência que tive na América. Fiz a especialidade de Medicina Interna no Mount Sinai Hospital e depois fui para Stanford fazer Nefrologia. O que acontecia na América era muito interessante: naquelas 110 horas que fazíamos por semana, sempre que víamos um doente mais complicado alguém fazia questão de pôr junto ao processo clínico um artigo científico que se aplicava àquele caso como medida de formação contínua. Foi aí que comecei a ver o impacto que a informação de alta qualidade tinha nos doentes e a segurança que nos dava.
Cá não havia essa cultura?
Não, só agora é que há, nos últimos dez anos. Também se investiga muito mais, há respostas muito mais sólidas do que havia há 20 anos. Quando comecei a medicina era muito mais intuição, hoje assenta em muito mais informação. Claro que podemos sempre fazer algo diferente mas é preciso justificar muito mais quando se sai de uma guideline.
Costuma contar a história de um doente em que foi intuição pura.
Tenho dois casos. Um doente que entrou e achei que tinha um cancro, terá sido a cor da pele, talvez. Ao fim de algum tempo foi possível diagnosticar um tumor raro no rim. Estava perfeitamente bem, vinha para um check up, os tumores de rim dão um bocadinho de sangue na urina mas não tinha nada. Insisti. O outro caso foi de um jovem de 20 anos que apanhei um dia aqui na urgência e que conto muitas vezes aos meus alunos para mostrar como existe sempre incerteza no diagnóstico. Podemos diminuir a incerteza com dados científicos bons, mas nunca a vamos conseguir eliminar.
Que queixas tinha o doente?
Chega à meia noite com dor no peito. A primeira coisa que se pensa é que é um problema com drogas, cocaína, pode estar a fazer um espasmo numa coronária. A segunda coisa foi que era uma pericardite, uma infeção viral no coração. Mandei fazer análises e não tinha nada. Mas lá está: olhei para ele e disse “vais esperar ali um bocadinho”.
Porque o fez?
Não sei. Chamei o interno de cardiologia, auscultou, não viu nada. Fiz o resto do banco e no fim fui ao balcão e lá estava ele sentado à espera. Virei-me para o meu chefe e disse-lhe que ia internar o miúdo em cuidados intensivos. Respondeu-me que estava maluco. Mas insisti, que ia ser eu a ter o trabalho, ia levá-lo para a minha tira e concordou. Nós saímos do banco e entrámos diretamente. Às 8h fui tomar o pequeno-almoço e às 9h começo a visita. No momento em que estou a olhar para o miúdo ele morre – faz uma paragem cardíaca. Reanimação. Naquela manhã fez mais duas paragens cardíacas. Saiu passado uma semana depois de eu o virar ao contrário sem conseguir explicar coisa nenhuma. Perfeitamente bem. Segui-o durante um ano na minha consulta e nunca percebi o que teve. Os meus colegas diziam “és um génio”. Eu queria saber o que era, para perceber aqueles em que tinha falhado. Aqui há uns cinco anos estava no bar, aparece ele com a mãe, dois filhos e a mulher. Tinham passado 18 anos. É uma profissão muito dura mas pensar que o mundo ficou diferente porque tive uma intuição…
Como é que uma pessoa tão orientada para a explicação racional interpreta uma acontecimento desses?
É captar uma realidade que a ciência ainda não conseguiu captar.
Com o passar dos anos vai sentindo que um dia vai ser possível conseguir explicar tudo ou entre as suas histórias e as dos colegas crescem os mistérios?
Não vai ser possível explicar tudo, mas vai ser possível explicar cada vez mais. O jogo da previsão é muito simples: se tiver 10 milhões de doentes com toda a informação numa base de dados, consigo olhar para si e perguntar quantas “martas” tenho na base de dados. Vamos supor que tenho 30 mil. Analiso cuidadosamente o que se passou com elas nos últimos 20 anos. E aí digo-lhe: a hipótese de ter um enfarte de miocárdio é de 3%, um cancro no útero 4%. Pergunta-me: mas vou ter? Não sei. Vou conseguir prever mais, mas dar certezas será sempre difícil.
Até com os despistes genéticos?
A genética como fator de previsão está a falhar porque a maior parte das doenças não tem apenas base genética, tem uma base ambiental e uma base aleatória. O cancro é uma doença aleatória. Alguns são familiares, mas tirando esses, 60% da probabilidade de a gente ter cancro é aleatória. Temos os mesmos fatores de risco, comemos o mesmo, fazemos o mesmo exercício, vivemos na mesma cidade, mas eu vou ter cancro e você não. Estamos no início de uma nova fase com introdução de duas coisas: a captação de informação nas grandes bases de dados e registos de doentes e técnicas de análise com programas estatísticos e inteligência artificial. Vamos afinar a nossa capacidade preditiva. Vamos ter coisas deste género: embora não saiba dizer porquê, identifiquei numa base de 7 milhões de doentes que as pessoas mais gordas reagem menos bem ao tratamento do cancro do cólon com o medicamento A. A inteligência artificial descobre o padrão e a partir daí há dois caminhos: tentar que os doentes mais obesos não façam aquela droga e fazer um ensaio para perceber o que funciona. Isto vai revolucionar a medicina.
Neste momento que área o deixa mais entusiasmado?
Oncologia, sem dúvida. É onde se está a fazer mais investigação. Vamos ter a cura do cancro nos próximos 10 a 20 anos, estou convencido.
Aplicável a todos os cancros?
À maior parte. Hoje há uns medicamentos novos a que chamamos agnósticos. Até aqui o tratamento era por órgão. Agora há medicamentos que tratam os cancros que exprimem um certo perfil genético, independentemente de ser na pele ou no olho. É uma revolução completa. Estamos a transformar o modelo do cancro do sítio para o cancro genético.
E depois?
Continuaremos a morrer de doenças cardiovasculares. Pensa-se que estamos programados para viver até aos 120 anos se não houvesse doenças. Estou convencido que primeiro será o cancro, mas o que tenho mais esperança que um dia consigamos curar são as doenças degenerativas do sistema nervoso central mas aí a paisagem é muito negra.
Doenças como esclerose, Alzheimer?
Sim. A indústria está a fazer menos investigação. Desinvestiu. Quando a indústria deixa de investir ficamos sem medicamentos numa área.
Desinvestiu porquê?
Não é rentável, ou há poucos doentes, ou os medicamentos não funcionam.
Há dias foi anunciado o fim da investigação de uma molécula que era considerada promissora no Alzheimer.
Sim, chegou a um ponto em que não houve resultados. Investiram milhões de dólares. A maior parte das pessoas pensa que o custo dos medicamentos tem a ver com o seu fabrico, não tem. Tem a ver com o portfolio de investimento que é preciso fazer. Uma grande farmacêutica terá no pipeline 50 medicamentos e muitos não vão funcionar. Introduz por ano dois ou três. Continua a ser um negócio fabuloso, mas há ao mesmo tempo um grande risco financeiro. Os governos não fazem medicamentos. Agora a ideia de o laboratório militar fazer medicamentos? Só se for aspirina. Não temos tecnologia. 95% dos medicamentos que existem hoje não existiam quando saí da faculdade. A artrite reumatóide: hoje um doente levanta-se e vai trabalhar. Quando comecei eram pessoas que não conseguiam abotoar uma camisa. No meio disto o que tento é contribuir de alguma forma. Mesmo dessas escolas de terapias alternativas vêm ter comigo alguns alunos que vão ser homeopatas, fitoterapeutas e gostavam de fazer ensaios. Porque é que hei de reprimir se posso ajudar? Os grandes desenvolvimentos da medicina vão ser científicos ou não vão ser.
Alguns médicos relatam que em alguns momentos sentiram que não estavam sozinhos. Acredita que haja alguma coisa depois?
Não acredito em Deus, mas acredito que vamos passar para um outro universo de uma outra maneira.
Acredita sem ter evidência?
É uma teoria que cabe dentro da mecânica quântica. Parece ser lógico. Neste momento estamos os dois no nosso corpo rodeado por coisas que existem desde sempre. As nossas moléculas de carbono existem desde o Big Bang. A melhor frase que ouvi sobre isso é que somos todos poeira das estrelas e é verdade. Aquilo de que somos feitos anda cá há milhões de anos. Se isto é verdade, aquilo que somos deve passar para outra coisa qualquer. Não me dá nenhum descanso porque gostaria de ver os meus filhos mais tempo, mas tenho esta convicção há muitos anos, sempre gostei muito das coisas da astrofísica e dá-me paz interior. E ajuda-me a compreender a minha profissão. Das coisas mais estranhas que há é ver alguém morrer à nossa frente, aquele último suspiro. Estarem acordados, a conversar, adormecem e de repente sente-se que parou. Muitas vezes pus-me a olhar…
Nunca viu nada?
Sozinho, naquele silêncio, nunca vi nada.
Nunca teve nenhum doente que regressasse? Aquelas experiências de quase morte?
Não, mas já ouvi relatar, penso que serão alucinações da medicação, mas uma pessoa fica um bocado perturbada. Como há estudos que mostram que as pessoas mais espirituais morrem menos, as mulheres nomeadamente. Todo o resto sendo igual, quem vai a mais cerimónias religiosas, com estudos a controlar tudo o resto, têm menor mortalidade por algumas doenças. Aceito isto, mas não consigo intervencionar e não vou dizer às pessoas para irem mais à missa por isso. Se calhar um dia vai haver mais estudos, não me incomoda nada. Há experiências consistentes de pessoas em cuidados intensivos e é dito a um conjunto de rabis, padres e hare krishna alguns dados e põem a rezar no jardim em frente a unidade. Já vi pelo menos três estudos que dizem que há diferenças estatísticas na mortalidade dos doentes por quem eles rezam. Ou estão a inventar dados, ou há uma diferença subtil mas estatisticamente significativa. Vou pedir para rezarem pelos meus doentes? Não posso, a dimensão do efeito não o justifica. Fico intrigado, claro. Gostava de estudar, claro. Vai ser possível, não.
Nunca foi crente?
Não, acho que a mente humana faz coisas raras. É muito possível que haja telepatia, formas de comunicação que não conhecemos. Há áreas escuras do conhecimento. Sinto que um dia saberemos, ou então não. A vida é uma realidade complexa e não podemos ter a arrogância de que sabemos tudo. O que sei é que as pessoas acreditando em coisas mágicas dificilmente vão mudar a ideia porque lhes dou explicações não mágicas, mas fiz este livro mais para tentar explicar como funciona a ciência. A medicina baseada em ciência é o estabelecimento de probabilidades. Se este teste der normal, qual é a probabilidade de eu ter a doença? Se fizer este tratamento, qual é a probabilidade de ficar melhor? Se tiver estes fatores de risco, qual é a probabilidade de ter a doença? Se quiser saber onde está Júpiter daqui a cinco anos, três meses e dois dias tenho uma equação matemática que me diz – é uma ciência exata. A medicina é uma ciência inexata. E como é que quantifico a incerteza? Através dessas probabilidades, dessa estatística. A medicina moderna é isto, a medicina antiga era uma magia também, por isso é que sangrávamos toda a gente. É mais importante a passar a mensagem sobre a metodologia do que o mito em si.
Faz 25 anos de professor. O que é mais importante no ensino de jovens médicos?
Ensiná-los a pensar, serem capazes de analisar os resultados do que fazem e perceber que o outro está numa enorme vulnerabilidade quando vem ter connosco. A medicina é uma profissão de príncipes, precisamos de características do campo ético e moral muito elevado.
Que desafios antevê na Saúde?
Temos de começar a pensar o que consideramos resultados que justifiquem ser comparticipados pelos impostos de todos. Precisamos de ter uma padrão consensualizado naquilo que a sociedade acha aceitável. Um medicamento pode ser eficaz mas a sociedade pode entender que o beneficio é demasiado curto. É uma discussão muito difícil mas que acho que se podia conseguir para as 100 patologias principais que significam 80% dos gastos.
Porque é necessária essa discussão?
Há 3500 moléculas a serem estudadas em 5 mil ensaios clínicos para o cancro. Se pusermos isto numa perspetiva de introdução no mercado altamente restritivo, de 1% de sucesso, vou ter 53 moléculas a entrar no SNS e com 53 moléculas novas o SNS está arruinado. Ponto final.
Sente que se tem evitado esta discussão?
Tem. Antes de mais é preciso aumentar o financiamento. Mas mesmo com pouco dinheiro temos resultados muito bons. Ainda há pouco tempo numa conferência vi os indicadores da OCDE e estamos sistematicamente nos 12, 15 primeiros lugares. E temos um investimento miserável. Imagine se em vez de ir para os bancos duplicasse o investimento, o que é que não fazíamos? Se não estamos orgulhosos disto, estamos orgulhosos de quê?
Se tivesse de implementar uma política baseada em evidência, qual seria?
Está em curso. Vamos ter um sistema de apoio à decisão clínica que quando for para a frente será um caso único no mundo, numa parceria entre a Ordem dos Médicos e o ministério. Vamos ter acesso livre a nível nacional a quatro plataformas de informação médica. O Governo paga as licenças e qualquer pessoa com IP em Portugal pode aceder. E a mensagem vai ser: deixem de ir ver coisas à Internet, o que vai ser uma bomba. Isto é o futuro, vai ser integrado na prescrição e vai permitir alimentar conteúdos das escolas, media, professores do ensino secundário, autarquias.
