Um comprimido por dia, todos os dias do mês. Se não houver falhas, a hipótese de contrair o vírus da sida é praticamente zero. A chamada profilaxia pré-exposição do VIH (PrEP) chega oficialmente a Portugal este ano mas já há quem compre a medicação pela internet. Que revolução é esta? António Diniz, diretor do Programa Nacional para a Infeção VIH/SIDA da Direção-Geral da Saúde, admite que as parecenças com a pílula contracetiva são muitas, quer na responsabilidade que é preciso ter na toma mas também por existirem efeitos a longo prazo. E, tal como há 60 anos as mulheres que começaram a tomar a pílula para viverem como queriam a sua sexualidade foram discriminadas, existe o risco de aquilo que pode ser uma oportunidade para acabar com a epidemia do VIH esbarre no preconceito.
“Há oportunidades e alturas em que as pessoas não podem continuar a pensar como antigamente”, afirmou o médico num encontro com jornalistas promovido pela Abraço, no qual fez um balanço sobre o acesso à PrEP na Europa e revelou os planos para começar a disponibilizar a medicação, mas também os desafios que enfrenta. O Ministério da Saúde recebeu um projeto do GAT – Grupo de ativistas em tratamento VIH/Sida, com quem tem estado a colaborar. O objectivo é que, em conjunto com organizações de base comunitária, como o centro de rastreio CheckpointLX, a medicação para uso preventivo da infeção comece a ser disponibilizada.
Um novo uso O caso da pílula do VIH é desde já singular. Não se trata de uma medicação nova mas de uma combinação de duas substâncias antirretrovirais usadas no tratamento da infeção por VIH desde 2004, o tenofovir e emtricitabina (nome comercial Truvada). A ideia de que poderia ser usada com outra finalidade, antes mesmo de as pessoas serem expostas ao vírus, está em cima da mesa há mais de 25 anos mas só nos últimos anos começou a concretizar-se.
Em 2010, o “The New England Journal of Medicine” publicou os resultados de um primeiro estudo que demonstrou que a toma preventiva reduzia o contágio e o aparecimento de novos casos, por se limitar a corrente de transmissão.
Desde então os resultados tornaram-se cada vez mais robustos. Hoje os médicos estão convictos de que a toma contínua previne a infeção praticamente a 100% e estão também em curso ensaios sobre a eficácia de um regime “on-demand”, em que se toma um comprimido duas a 24 horas antes de ter relações sexuais e depois faz um reforço às 24 e às 48 horas. Mais recentemente novos dados vieram sugerir que, no caso de homens que têm sexo com homens, tomar esta medicação é mais eficaz do que usar apenas preservativo, dado que falhas na utilização não garantem uma proteção a 100%.
Pressão aumenta Os EUA deram o pontapé de saída e aprovaram a profilaxia pré-exposição em 2012. No último ano, a pressão internacional, em particular na comunidade gay, subiu de tom. No final do ano passado, os resultados do acompanhamento de 657 pessoas a fazer PrEP num centro médico de São Francisco revelaram que em três anos de pílula, nenhum dos utilizadores, 99% homens que têm relações com homens, foi infetado. As boas notícias fizeram disparar a procura. Em São Francisco o número de utilizadores de PrEP aumentou 332% no primeiro trimestre deste ano em relação ao mesmo período no ano passado. Há 1761 pessoas a utilizar a pílula do VIH de forma regular e os dados mais recentes mostram já uma redução de infeções.
Na Europa tem sido tudo um pouco mais lento, até por que só este ano a farmacêutica que vende o Truvada submeteu para a aprovação da Agência Europeia do Medicamento (EMA) o alargamento das indicações da medicação além do tratamento do VIH/Sida. No pedido da farmacêutica Gilead, que deu entrada em Fevereiro, refere-se que está emcausa a toma diária de um comprimido “em combinação com práticas de sexo seguro” para reduzir o risco de infeção em adultos não infetados e de alto risco.
França foi, até agora, o único país europeu que optou por não esperar mais: a ministra da Saúde emitiu uma autorização provisória enquanto se aguarda a decisão da EMA e, em três meses, já há 400 pessoas a fazer a medicação. Outros países como o Reino, Holanda e Bélgica iniciaram projetos de demonstração, como o que vai ser lançado em Portugal até ao final do ano, revelou António Diniz, que participou na semana passada numa reunião internacional sobre PrEP.
Para já, todos os países optaram por limitar o uso aos grupos de população onde a incidência de VIH é maior e por isso há maior risco de exposição. É o caso dos homens que têm sexo com homens ou trabalhadores do sexo.
O projeto-piloto em Portugal ainda está a ser estruturado mas o responsável admite que faz sentido seguir a prática internacional antes de pensar num eventual alargamento a toda a população. Os motivos são vários: a medicação não é isenta de riscos e está ligada por exemplo a sequelas ao nível da função renal, exemplifica, sendo por isso de usar nos grupos em que se espera haver maiores ganhos.
Por outro lado, os custos são grandes: atualmente uma embalagem de Truvada para um mês está à venda em Portugal por 418 euros. Mesmo que os hospitais obtenham descontos ao comprar este medicamento em quantidade, o custo é bastante superior ao de uma embalagem de pílula contracetiva que o Estado adquira por 15 euros mês para disponibilizar de forma gratuita. “O preço é uma preocupação. Vai de ter haver muita pressão para conseguir negociar um valor mais baixo e garantir o acesso a título preventivo. Neste momento há condições para avançar com um projeto-piloto mas generalizar a toda a população vai ser difícil”, diz António Diniz.
Mas aqui há outra boa notícia: para o ano o medicamento da Gilead perde a patente, o que significa que a entrada de genéricos no mercado possibilitará um corte de 50% nos preços. Diniz admite que, a dispensar esta medicação, a proposta será sempre de comparticipação a 100% pelo Estado, como se faz noutras vertentes da prevenção do VIH/sida como a distribuição gratuita do preservativo. A decisão, em última instância, é política.
O preservativo não chega O responsável antevê que o sucesso da implementação vá depender da discussão que se crie em torno da nova medicação e de como tudo é integrado em temos de políticas de saúde. E um princípio poderá parecer provocador: “Trinta anos depois temos de admitir que o preservativo não funcionou e evoluiu muito pouco. É o meio mais eficaz que temos mas para muitas pessoas não é suficiente”, assume o responsável.
Como aliás mostram os números do VIH, que revelam que a infeção tem continuado a aumentar sobretudo nos jovens e homens que têm sexo com homens.
Para os especialistas, a urgência de começar desde já a ponderar a distribuição da PrEP em Portugal, vê-se noutros indicadores como o número de pessoas que vão às urgências dos hospitais pedir a medicação depois de uma relação sexual não protegida.
Bárbara Flor de Lima, médica no Hospital Curry Cabral, dá conta de pelo menos um pedido por dia da chamada profilaxia pós-exposição e pelo menos 30 a 50 pessoas por mês.
A especialista admite que, se a PrEP não fosse tão cara nem tivesse riscos, poder-se-ia pensar num alargamento a toda a população, mas por agora exclui por completo essa hipótese. “Vamos ter de selecionar os utilizadores”, defendeu a médica no encontro da Abraço.
Uso de drogas e álcool e historial sexual poderão ser alguns fatores de exclusão, admite, em linha com o que se faz noutros países. Isto porque a falha na medicação num contexto de sexo desprotegido poder, em última instância, levar a ainda mais casos de VIH e ao aparecimento de resistências.
O reconhecimento de que há pessoas a comprar a medicação é outro motivo de preocupação que leva os peritos a querer agilizar o processo. “Não existe um mercado negro mas não podemos chegar aí”, assume António Diniz, reconhecendo que a noção de que esta medicação significa para algumas pessoas finalmente podem viver a sua sexualidade com menos constrangimentos é algo a respeitar. Mas há avisos importantes a quem já está a tomar estes medicamentos: encomendando pela internet existem riscos de contrafação e, mais, de não haver o correto acompanhamento. As orientações internacionais sugerem que deve fazer análises antes de começar a PrEP e uma vigilância a cada três meses.
As barreiras O ceticismo em torno da medicação por parte da população mas também dos médicos – e os juízos em torno dos comportamentos sexuais – são vistos como barreiras, mas há mais a ter em conta. E se o recurso à PrEP levar a uma redução do uso de preservativo e aumentar a transmissão de outras doenças sexualmente transmissíveis? E se, no futuro, o vírus da sida adquirir resistência e a população estiver menos preocupada com comportamentos de risco, a epidemia não poderá ganhar novas proporções? Apesar do entusiasmo, os especialistas optam por mostrar-se cautelosos. “Por isso é que tem de haver uma integração desta estratégia na educação para a saúde sexual e adaptar as mensagens de prevenção”, diz António Diniz.
Em Portugal, o arranque do projeto-piloto levanta desde já outros motivos de reflexão.
Nos EUA a distribuição começou a ser feita em farmácias comunitárias e nos últimos meses surgiram plataformas online e aplicações para telemóvel onde é possível comprar a PREC, tendo apenas de apresentar os resultados de análises que confirmem que não se está infectado com VIH. Em França, o Ministério da Saúde optou pelo seguimento em consultas de especialidade.
Diniz admite que, no SNS, o lugar privilegiado para gerir a nova medicação seriam os centros de saúde, já que se trata do aconselhamento de pessoas saudáveis, mas a motivação dos serviços e a adesão dos interessados a consultas formais são uma preocupação. Além do trabalho com médicos de família, uma hipótese é envolver os Centros de Aconselhamento e Deteção Precoce do VIH (CAD) onde hoje se fazem testes rápidos, e também as organizações comunitárias que trabalham na prevenção do VIH/Sida e chegam a pessoas que procuram menos os serviços de saúde, como o CheckpointLX, um dos centros de rastreio do GAT – Grupo de Ativistas em Tratamentos em Lisboa. Certo, para, já é que o teste-piloto será na região de Lisboa, onde continua a concentrar-se o maior número de infecções. Quatro em cada dez novos casos diagnosticados em 2014 foram registados na área metropolitana de Lisboa, com os concelhos de Lisboa, Sintra e Amadora a liderar as estatísticas.
Nota: Este artigo foi atualizado para incluir a informação de que a autoria do projeto de demonstração em Portugal pertence ao GAT – Grupo de Ativistas em tratamento do VIH/Sida.
