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Cirurgia de ambulatório. Como se reaprende a operar para operar melhor

Cirurgia de ambulatório. Como se reaprende a operar para operar melhor

Marta F. Reis 15/10/2021 15:04

Num ano, a Unidade de Cirurgia de Ambulatório do Centro Hospitalar Lisboa Norte subiu um patamar na acreditação do Ministério da Saúde e é o segundo serviço hospitalar do SNS no nível “ótimo”. Acompanhámos a Neurocirurgia, que aposta ali em operações menos invasivas, com alta em menos de 24 horas. Teresa Monteiro, anestesista, lembra que até mitos como não se poder beber água muito antes de uma operação tiveram de ser vencidos.   

No bloco operatório do Hospital Pulido Valente está a equipa de neurocirurgia do Hospital de Santa Maria, a anestesia e enfermagem da casa e um colega da CUF que veio ajudar com uma técnica nova. Não é a primeira vez que se faz em Portugal, mas é agora que a equipa de neurocirurgiões do Centro Hospitalar Lisboa Norte, que desde 2008 junta Santa Maria e Pulido Valente, a está a tentar implementar depois de um primeiro ensaio há três anos – o que implica selecionar os doentes com o perfil mais adequado e apoio para introduzir técnicas diferentes e menos invasivas, que permitam aos doentes recuperar melhor, ficando o menos tempo hospitalizados possível. 

Viram na Unidade de Cirurgia de Ambulatório (UCA) essa oportunidade. Na sala, um doente com uma hérnia discal terá no fim da operação apenas uma pequena incisão nas costas com pouco mais de um centímetro. E, já sem hérnia, está pronto para ir para casa em menos de 24 horas. O conceito é o de cirurgia de ambulatório, que na última década se tem expandido em Portugal depois de anos de atraso, quando começou por ser uma prática sobretudo das cirurgias de dermatologia ou oftalmologia – as cataratas são o exemplo clássico. “A questão aqui não é só a estética de ter uma cicatriz maior ou menor na pele. Não é só a abertura na pele que é pequenina como todo o trajeto que se cria através dos músculos até à coluna até à zona de interesse para trabalhar é mínima”, explica o neurocirurgião Nuno Simas, que com o colega Diogo Belo faz uma operação deste género a uma hérnia, uma discectomia endoscópica, a segunda de muitas que esperam continuar a fazer.

É um primeiro passo e não querem ficar por aqui: em alguns serviços, dois terços das cirurgias da coluna já são feitas por esta via, em que os cirurgiões, em vez usarem pinças e bisturi para abrir caminho pelo corpo manipulam uma versão diferente dos instrumentos de sempre através de pequenas incisões, com uma câmara endoscópica a servir-lhes de bússola. Quase todas as hérnias discais podem operar-se assim, dizem.

“Já se fazem cirurgias minimamente invasivas em todas as áreas da Medicina há mais de 50 anos, mas mesmo assim vemos o avanço. Quando cheguei ao serviço há 10 anos, as incisões para fazer esta cirurgia eram de dez, 12 centímetros. E mais uma vez o problema não é a cicatriz, mas a abertura que se fazia no músculo, o que se retirava de osso da vértebra para chegar à hérnia do outro lado, para termos visão suficiente. Claro que nos últimos anos já estávamos a fazer cirurgias menos invasivas, mas a tendência será abrir cada vez menos. O ideal seria haver uma técnica em que conseguimos tirar a hérnia e não tocar em mais nada do resto da anatomia da coluna e esta técnica chega quase a esse nível”, continua Nuno Simas, terminada a operação em pouco mais de uma hora numa manhã de setembro, onde tudo o que se viu da coluna do doente foi num ecrã a cores na sala escura e radiografias durante a intervenção. “Quem não está habituado à anatomia pode achar que é tudo igual, mas tirámos apenas um bocadinho de ligamento amarelo e estávamos a ver tudo, com uma visão perfeita”, diz. Antes tinham treinado com cadáveres, já tiveram apoio de um colega espanhol e as primeiras operações são acompanhadas, para afinar a técnica. Nos primeiros casos, usam anestesia geral, mas a expectativa é poder fazer estas operações com sedação local, como já se faz noutros hospitais. “Aí o doente levanta-se e pode ir para casa”, diz Nuno Simas. A aperfeiçoar a técnica implica não só a organização dos serviços mas o apoio para enveredar por técnicas novas, que nos primeiros tempos podem implicar operações mais demoradas do que as que ao longo dos anos se tornaram rotina, mas também uma mudança mental do cirurgião. “É reaprender a operar quase. É uma das razões pelas quais já se tentou introduzir a técnica aqui e depois se acabou por desistir, como acontece noutros sítios e com outras técnicas. No fundo aprendemos a trabalhar com as técnicas clássicas e aqui temos de manobrar o endoscópio, manobrar a pinça, é preciso reaprender o movimento da mão e a coordenação de uma mão e da outra”, explica o cirurgião. “Não é que seja mais fácil ou mais difícil, mas é completamente diferente o gesto e o treino que temos de anos e anos pelas outras vias não nos prepara ainda minimamente. Posso ter anos de experiência, conhecer a anatomia de todas as formas, mas o gesto técnico é completamente novo. E essa é uma das razões pelas quais, como se diz muito agora, é preciso resiliência”, resume.

E vontade, que é o que não lhes falta e também não parece faltar na Unidade de Cirurgia de Ambulatório do Centro Hospitalar Lisboa Norte, onde esta é apenas uma das cirurgias que estão a promover junto com colegas de outros serviços do departamento de cirurgia do Centro Hospitalar Lisboa Norte. No último mês, os serviços de Cirurgia e Gastrenterologia estrearam também uma técnica inovadora para tratamento da obesidade com recurso à cirurgia endoluminal, sem necessidade de incisões. Passos que se dão numa altura em que, no espaço de um ano, a UCA conseguiu subir um patamar na acreditação de qualidade do Ministério da Saúde, recebendo a classificação de “ótimo” – a terceira melhor – que até aqui, de 93 serviços hospitalares que pediram para ser avaliados pelo programa a cargo da Direção Geral da Saúde – de participação voluntária – só tinha sido atribuída ao Centro de Responsabilidade Integrado de Obesidade do Centro Hospitalar Universitário de São João. 

“Transformar a adversidade numa oportunidade” Há um ano, quando ali tínhamos estado pela primeira vez quando foram classificados como “bons”, esse já era o objetivo da unidade liderada por Jelena Cassiano Neves, médica de origem sérvia que chegou a Portugal no início da década de 90. Havia na altura a expectativa de conseguir bater o recorde de cirurgias, superando as 3 mil, quando há dez anos se faziam 500 cirurgias na UCA. Mas a covid-19 trocou-lhes as voltas com o serviço encerrado entre março e maio de 2020 e maior dificuldade na organização das equipas no resto do ano, acabando por igualar 2019. 

Este ano, voltaram a parar, com as equipas de cirurgia, anestesia e cuidados intensivos do Pulido Valente e também do Santa Maria envolvidas na resposta à covid. Foi nessa interrupção, dizem os responsáveis, que aproveitaram para continuar no processo de acreditação e afinar os procedimentos para cumprir os critérios pedidos pelos auditores, que implicaram homogeneizar as regras para especialidades diferentes, cada uma com as suas rotinas, utilizarem a UCA e o bloco de cirurgia do Pulido Valente – de como convocam os doentes a como lhes dão ao alta e com que informação, para prevenir reinternamentos. “Apostámos na melhoria contínua, não quisemos ficar parados”, diz Jelena Neves. “Foram sobretudo melhorias ao nível dos procedimentos e o grande desafio foi aproveitarmos a adversidade da pandemia para a transformarmos numa oportunidade”, resume Sandra Silveira, da administração do centro hospitalar, que tem agora neste serviço a sua melhor classificação.

“Temos o defeito, como latinos, de ser muito mal organizados” E se os cirurgiões que fazem técnicas novas reaprendem a operar, aqui reaprende-se a trabalhar. “No fundo esta acreditação aproximou-nos mais da Europa. Temos o defeito, como latinos, de ser muito mal organizados. A partir do momento em que entramos neste programa de acreditação e passa a haver um controlo terrível de todos os procedimentos, tudo é questionado e avaliado, ficamos mais próximos das metodologias dos grandes centros europeus para onde, ao longo dos anos, fomos enviando os nossos médicos, não para ver os outros operar mas para ver a organização que existe e tentar trazê-la para cá”, acrescenta João Coutinho, diretor do departamento de cirurgia do CHLN, onde a UCA está integrada. 

Este ano, até ao final de agosto, fizeram-se perto de 2 mil cirurgias na UCA, um aumento de 8% face ao nível pré-pandemia, com a expectativa renovada de um ano de atividade recorde mesmo com dois meses parados, explicam. Mas é a ideia de cirurgias mais complexas possam também ser feitas em ambulatório que se tornou um dos objetivos. “Hoje já temos cirurgias mais complexas em ambulatório do que tínhamos antes da pandemia. E esse é um dos grandes objetivos da unidade, que não faça apenas pequena cirurgia mas uma cirurgia já mais diferenciada nas diferentes especialidades, aumentando a resolutividade nesta área”, diz Sandra Silveira.

Atualmente, são a única unidade de cirurgia de ambulatório que faz tiroidectomias totais ou simpatectomias torácicas, uma operação para resolver o problema nas glândulas de doentes que suam muito, dizem, enquanto noutras técnicas, como as distectomias, dão os primeiros passos. Mas acreditam que o caminho tem de ser por aqui, até pelo que é o presente e futuro dos doentes. “A laparoscopia [cirurgia com recurso a pequenas incisões] permitiu dar um grande avanço à cirurgia de ambulatório e cada vez termos mais situações em que é possível fazer operações minimamente invasivas e darmos alta mais cedo, conseguindo que uma cama dê para dois doentes. Operamos um doente à vesícula às 8 horas da manhã e o doente operado às 3h consegue usar a mesma cama”, explica João Coutinho, que acredita que mesmo num hospital central como o Santa Maria com centros de referência em diferentes áreas, onde se operam casos mais complexos, é possível aumentar a percentagem de cirurgias com alta em menos de 24 horas de 20% para 40%, aumentando a capacidade de resposta. “Toda as cirurgias abertas que for possível passarão a ambulatório, havendo sempre casos em que não o podemos fazer, como doentes traumáticos ou doentes com estádios avançados de cancro”, continua o responsável, que considera a mudança de paradigma essencial até para responder ao envelhecimento – com os doentes a ajudar no passa-palavra. “Lembro-me de quando comecei há 12 ou 13 anos a usar a laparoscopia nas hérnias enguinais haver um doente que dizia que não tinha sido nada operado porque conhecia outras pessoas a quem lhes tinham dito que não se podiam levantar se não abria tudo. Acalmei o doente e perguntei-lhe como é que sabia que ainda tinha as hérnias. Lá lhe expliquei mais uma vez como tinha sido a operação e que tínhamos feito os buraquinhos. A partir daí tive todos os velhotes do jardim da Estrela que queriam fazer a operação assim”, recorda o cirurgião. “Às vezes não pensamos nisso mas a ambulatorização e a aposta em técnicas menos invasivas é também uma forma de responder aos mais velhos, permitindo que fiquem menos tempo imobilizados nos hospitais. Todas estas técnicas novas que vão aparecendo e que permitem que um doente operado à vesícula ao fim de quatro horas saia da cama do hospital e comece a andar, ajuda a prevenir embolias, perda de mobilidade. Temos uma população cada vez mais envelhecida, quando hoje tenho um doente de 50 ou 60 anos para mim é um jovem. Operamos doentes com 80, 90 anos. Quando começamos a robotizar, conseguimos fazer ainda mais”, diz João Coutinho.

Com mais técnicas, e embora se possa ganhar capacidade de resposta, a tendência será no entanto a procura continuar a aumentar. E mesmo ali ouvem-se os problemas que vão percorrendo o Serviço Nacional de Saúde. Para se utilizar todas as salas disponíveis no bloco operatório do Pulido Valente de manhã e à tarde faltam no centro hospitalar enfermeiros, assumem os responsáveis – mesmo quando abrem concursos, muitas vezes não há candidatos, uma queixa cada vez mais comum, sobretudo na grande Lisboa, onde a concorrência do privado é maior.

Mas em termos de paradigma, a mudança já aconteceu. Teresa Monteiro, coordenadora no bloco, responsável pela anestesia e pela unidade de cuidados pós-anestésicos, tem acompanhado a ambulatorização e sublinha as vantagens para os doentes e para os serviços. “Ficar internado três ou quatro dias ou ter alta no próprio dia ou na manhã seguinte tem um enorme impacto nos doentes, logo aí há uma grande diferença em termos de conforto. Depois é preciso pensar nas condições sociais dos doentes, que são uma das limitações. Em termos de instituição, ajuda-nos a reduzir camas, listas de espera e o tempo de internamento, o que em termos monetários também é importante para o país”, diz. Porque é que tardou? “Houve hospitais que começaram há muito tempo, lembro-me por exemplo do Hospital de Santarém. Vivemos num país em que tudo às vezes arranca mais tarde do que noutros. É a nossa natureza, a nossa cultura talvez, mas mesmo assim acho que hoje estamos praticamente ao nível dos outros países”, defende.

Dois terços das cirurgias em ambulatório Em 2019, no pré-pandemia, 66,1% das cirurgias no país foram feitas em ambulatório, dois terços, quando no início da década ainda não chegavam aos 50%. Na anestesia, implicou também atualização.

Teresa Monteiro lembra que, nos anos 90, quando se especializou, a ideia de um doente poder ir para casa menos de 24 horas depois de ter feito uma anestesia geral ainda era posto de lado. “Havia alguns que iam, mas muito poucos. Obviamente que depende da situação e do tipo de anestesia, mas hoje ao fim de uma hora consigo ter um doente impecável para sair dos cuidados pós-anestésicos. Houve uma grande evolução até dos medicamentos, na forma como são metabolizados, e sobretudo na parte tecnológica. Temos imagem durante a operação. Ainda me lembro de estar no bloco operatório a medir a tensão à mão”, recorda.

A médica acredita que, no futuro, a maioria das cirurgias serão minimamente invasivas e, como consequência, com os doentes a poder deixar o hospital em menos de 24 horas – mesmo que isso depois implique seguimento. “Para chegar aqui tivemos também de acabar com alguns mitos que existiam. Por exemplo um doente tem de ficar não sei quantas horas em jejum, não pode beber água. Tudo isto fazia com que se internasse as pessoas mais cedo, para as preparar. Hoje em dia um doente que vai para o bloco pode beber água até duas horas antes. Não vai beber cinco litros de água, mas pode beber um copo de água”, lembra. 

Para o neurocirurgião Nuno Simas, a mudança para técnicas menos invasivas vai implicar tempo, paciência e treino, não acreditando que no imediato resolva a pressão nos serviços em especialidades como a sua – para cirurgias de hérnias discais, o tempo de espera chega a ser de dois anos, por haver casos mais prioritários. E as listas de espera são “infindáveis”, diz. “Esperamos ter melhores resultados no futuro, mas a preocupação terá de ser sempre a segurança. Neste caso, não vejo como vamos conseguir por aqui reduzir muito as listas de espera, ganhamos sobretudo em qualidade para os doentes”, acrescenta. Isso e soluções para outros que durante muito tempo não as tiveram, o que será mais um desafio, aponta. “Num doente com 80 anos, com um problema da coluna, com insuficiência cardíaca, com um problema respiratório, em que a anestesia diria ‘nem pensar em operar este doente’, havendo uma técnica menos invasiva podemos pensar em operar o doente acordado com anestesia local. Quanto menos invasivos formos, mais aumentaremos o leque de pessoas que operamos. Nesta cirurgia da hérnia que fizemos hoje, há 80 anos 20% dos doentes ficavam com sequelas, com problemas a andar. Só se operavam as pessoas desesperadas com dor”.

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