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Miguel Toscano Rico. "O ideal seria trabalharmos apenas para quem já ficou doente”

Miguel Toscano Rico. "O ideal seria trabalharmos apenas para quem já ficou doente”

Maria Moreira Rato 30/06/2021 01:09

Dedicado à hospitalização domiciliária e à geriatria, o médico internista identificou a necessidade do acompanhamento dos doentes covid-19 que ficaram com sequelas. E não quer deixar nenhum para trás.

O treino aeróbio, o fortalecimento muscular, o treino de equilíbrio e de flexibilidade e a componente de educação para a saúde são os conceitos-chave da INSPIRO2, associação que nasceu em plena pandemia com a vontade de ajudar os doentes recuperados da infeção pelo novo coronavírus a recuperarem a sua função respiratória.

“A intervenção é desenhada, avaliada e realizada por fisioterapeutas da área de intervenção cardiorrespiratória, em colaboração com estudantes finalistas de Cursos de Licenciatura em Fisioterapia”, refere o site oficial – inspiro.pt. O processo tem a duração de oito semanas, por meio da concretização de sessões de 45 minutos duas a três vezes por semana.

Além dos benefícios físicos, a fisioterapia respiratória permite também que os pacientes aliviem sintomas emocionais – como o medo, a ansiedade, a insónia e a solidão – que eventualmente terão surgido no âmbito da sua experiência de isolamento.

O médico internista Miguel Toscano Rico, fundador da associação, explica ao i que nenhum doente covid-19 ficará excluído deste programa por não ter condições financeiras e realça a necessidade de aliar a recuperação física à mental.

 

Em entrevista à agência Lusa, disse que “o nosso país está ainda a concentrar os seus esforços na luta contra a covid. No entanto, é igualmente urgente atender, de forma célere, os milhares de pessoas que necessitam já de uma intervenção terapêutica pós-covid”. É esse o objetivo primordial da INSPIRO2?

Aquilo que tem sido mais noticiado é o número de casos, o confinamento, o contágio: é tudo isso que é transmitido à população. Mas, do ponto de vista de quem foi infetado, as perguntas são: “Como é que vou voltar ao meu dia a dia? E ao meu trabalho? Como é que vou fazer desporto?”. E, nesse aspeto, a associação identificou que, no final do dia, as pessoas querem recuperar a força muscular, respirar melhor e sentirem-se menos cansadas. Também entendemos que as escolas superiores de saúde têm interesse nisso.

Até agora, a Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa, a Escola Superior de Saúde de Setúbal e a Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra.

Sim, mas estamos a firmar acordos com mais cinco instituições. Diria que, até ao final deste mês, teremos oito escolas parceiras. Estas têm sempre uma limitação, que é a disponibilidade dos alunos durante o período letivo, mas o nosso objetivo é também não pararmos durante as férias porque os doentes não as têm. A nossa associação terá essa capacidade de resposta, até porque estamos a firmar protocolos com patrocinadores particulares, a Fundação Calouste Gulbenkian e, no fundo, gostaríamos que a reabilitação se mantivesse e fosse contínua. Por vezes, as pessoas acham que a Inspiro tem a sua piada, mas não interiorizam que podem pedir-nos ajuda. É muito simples: através de um telemóvel, de um computador ou de um telefonema para a associação, encontramos forma de ninguém ficar excluído.

Como funciona a inscrição online?

Em primeiro lugar, os doentes devem preencher o formulário apresentado com o seu nome, data de nascimento, contacto telefónico e endereço de email (é obrigatório viver em Portugal). De seguida, declara que leu a Política de Privacidade e dá o seu consentimento para que possamos enviar os seus dados ao Fisioterapeuta Responsável (FR). Depois, o formulário é reencaminhado para o FR. Assim, receberá um e-mail do FR que lhe enviará um segundo formulário mais pormenorizado que deve preencher e devolver por email. Posteriormente, a situação clínica será avaliada pelo FR e a sua equipa. E, no fim, caso se confirme a adequabilidade da terapêutica, irá receber do FR o convite para integrar um grupo – num determinado horário, sempre de 2ª a 6ª feira da parte da manhã. Quando é confirmada a vontade e disponibilidade do doente, acertam-se datas e procedimentos e o mesmo junta-se aos restantes na plataforma Teams. Temos custos reduzidos porque recorremos ao próprio interesse das escolas e dos alunos, há uma estrutura quase low cost. O pagamento é voluntário: se os doentes quiserem contribuir, poderão fazê-lo. Por exemplo, no final de uma intervenção, se a tiverem considerado útil, podem avançar com um donativo. Isto para conseguirmos chegar aos doentes seguintes. Mas não queremos, de maneira nenhuma, que as condições económicas impeçam os pacientes de recuperarem funcionalmente.

Os resultados dessa recuperação serão publicados?

A nossa associação tem uns meses, foi criada na segunda vaga, mas terá outras missões, como aquelas que serão ligadas ao envelhecimento ativo, e pretendemos trazer sempre algum conhecimento que seja disponibilizado. Queremos avaliar as intervenções que fazemos e publicar os resultados. Por exemplo, em relação à capacidade de exercício das pessoas, de se sentirem menos cansadas, de terem mais robustez, de caírem menos ou melhorarem o estado nutricional. O facto de trabalharmos muito com escolas tem esta vertente quase científica. Por vezes, as pessoas ficam um bocadinho chateadas porque não passam diretamente para a reabilitação, respondem a pequenos questionários, mas o nosso objetivo não é incomodá-las: precisamos de saber como estavam antes e como ficaram depois da fisioterapia. É importante validarmos a qualidade daquilo que fazemos. Em relação à covid, apesar de sabermos muitas coisas, trata-se de uma doença relativamente nova.

Exatamente por esta ser uma doença – de certo modo – desconhecida ainda, é muito benéfico que os restantes investigadores possam aceder aos dados que apuraram.

Hoje em dia, o conhecimento produzido é publicado. E, naquilo que diz respeito à covid, é disponibilizado de modo quase gratuito. Penso que poucas doenças criaram tanta produção científica que tenha sido veiculada de forma tão rápida.

A duração estipulada da reabilitação é de oito semanas. Este período pode ser menor ou maior?

Os ganhos não são imediatos. Não é um comprimido que se toma. É muito rápido, por exemplo, perdermos massa muscular. Numa semana e meia, podemos perder 1 quilo e meio de músculo – por estarmos inativos e termos uma doença grave -– mas levamos, se calhar, seis meses a recuperá-la. Aquilo que a ciência nos diz é que reabilitações muito curtas não nos trazem grandes ganhos. De facto, isso tem sido um handicap: as pessoas nem sempre entendem que este processo é um bocadinho mais moroso do que gostaríamos. Contudo, não deixa de ser eficaz e esta é uma mensagem muito importante: temos de ter paciência. Efetivamente, os pacientes que já terminaram as nossas intervenções, nos questionários finais, mencionam que se sentem bem. O músculo precisa de muito exercício físico, uma nutrição adequada com aporte proteico específico... Há muitas limitações.

As sessões são sempre realizadas em grupo?

Sim, porque temos de otimizar as turmas. Não podemos recorrer a estudantes dos primeiros anos, têm de ser aqueles com alguma experiência. Não só técnica, mas de comunicação. É preciso ter facilidade para nos colocarmos em frente a várias pessoas, via webcam, e explicarmos aquilo que deve ser feito. Não podem ser estudantes “verdes”, têm de ser dotados de algum grau de maturidade. Cada escola, apesar de tudo, tem um grupo pequeno de alunos e esses, por sua vez, são monitorizados pelos seus professores. Sendo poucos e havendo muitos doentes, esperamos que trabalhem em conjunto e que os doentes também se conheçam e interajam. Partilham os tempos difíceis que viveram porque a covid teve três tempos de confinamento: nesta fase, estamos em abertura, mas estivemos isolados muito tempo e ainda não recuperámos as nossas relações habituais. No caso dos que ficaram infetados, estiveram limitados à casa ou ao hospital, se foi caso disso. Depois, há a reabilitação morosa. Há aqui uma prevalência muito grande de situações de ansiedade e depressão, até de stress pós-traumático, e o facto de trabalharmos em grupo torna-se valioso.

Neste momento, quantos doentes acompanham?

Um pouco mais de trinta, mas temos uma capacidade maior de resposta. E sei que, de facto, há muitos mais doentes lá fora. Estamos subaproveitados e queríamos muito chegar a mais pessoas e ter um impacto na melhoria da sua qualidade de vida. Começámos a parceria com Setúbal e ainda não éramos reconhecidos oficialmente como associação. Entre ter uma ideia e realizá-la, há um momento lento, mas a verdade é que o conceito explicado levou a que as instituições aderissem ainda sem um protocolo formado. E começaram logo a elaborar as aulas e a pensar como se processaria a intervenção. Os alunos podem escolher esta ou outra atividade, mas o feedback das escolas é que há uma motivação muito grande dos mesmos para se dedicarem à INSPIRO2. Acho que todos nós tivemos alguém próximo que passou por isto, senão mesmo nós, e sabemos que a covid-19 não é uma entidade abstrata: toca-nos a todos. A pandemia também conduziu a que as escolas tirassem da gaveta um tema guardado há muito tempo: como é que se podem fazer intervenções à distância?

Têm tentado chegar a uma resposta progressivamente.

É um bocadinho como as consultas médicas: para nós, clínicos, os cuidados aos doentes devem ser prestados olhos nos olhos, percebendo a linguagem corporal, tendo um tipo de proximidade. No entanto, percebemos que há muitas situações, nomeadamente na doença crónica, que podem ser feitas à distância. Por exemplo, o ajuste da terapêutica de um doente que esteja relativamente estável ou o estudo das análises de um doente que conhecemos há muito tempo. Do ponto de vista médico, de repente, a covid-19 levantou-nos problemas de atendimento de doentes mas, por outro lado, deu-nos a possibilidade das teleconsultas. E, no caso dos fisioterapeutas, que também trabalham muito com base na presença do doente, questionava-se como é que se podia levar a cabo este tipo de trabalho com quem estivesse afastado dos centros de reabilitação ou não se pudesse deslocar aos mesmos. O nosso desafio passou por colocar isto na ordem do dia e foi interessante porque encontrámos uma parceria com um grupo brasileiro – liderado pelo professor Yves de Souza – que trabalhava esta questão desde março de 2020 e já levava um caudal de 400 doentes em reabilitação. Neste contacto que estabelecemos com eles, conseguimos que dessem formação a uma das escolas. E, a pouco e pouco, trouxemos esse know-how e criámos um plano de reabilitação. De alguma forma, estamos a fazer escola em tele-reabilitação no país e espero que isso traga frutos para o país. Melhoramos a saúde dos doentes, em primeiro lugar, mas também conseguimos que as escolas façam a sua própria atividade letiva, que se produza ciência e que se abram outras portas de cuidados a quem não tem acesso a estes meios. Com um só propósito, avançamos em várias vertentes.

As sessões têm a duração de 45 minutos e decorrem duas ou três vezes por semana com sugestão de exercícios para os restantes dias. Conseguem dar resposta a todos os pacientes?

Sim. E se tivermos mais pessoas a baterem à nossa porta, conseguiremos expandir a nossa capacidade de resposta. Ainda temos mais 11 escolas com cursos de fisioterapia que nos poderão apoiar, mas não podemos mobilizar os seus recursos enquanto não esgotarmos a capacidade daqueles que temos. Não posso pedir que preparem uma turma se depois não tenho participantes suficientes, mas é exatamente isso que queremos fazer. Primeiro, queremos que as pessoas aproveitem esta disponibilidade – podem fazer fisioterapia respiratória em qualquer lugar, até nos locais de trabalho se explicarem a situação à chefia, isto é exequível – e, no momento em que estivermos perto dos 80% de lotação, digamos assim, avançaremos para as próximas parcerias. Os protocolos estão feitos, as intervenções estão delineadas por um grupo robusto de escolas e penso que será fácil replicar isto.

É médico internista. Aquilo que viu e viveu desde o início da pandemia influenciou-o a criar a INSPIRO2?

Em bom rigor, não estive na linha da frente. A Medicina Interna não é intensivista. Na altura, estava alocado à hospitalização domiciliária. Não estive nas Unidades de Cuidados Intensivos nem nas enfermarias covid-19. Não vivenciei na primeira pessoa os nervos e as angústias. Honestamente, não foi esse saber que me influenciou, mas sim outra coisa: uma leitura que a geriatria me dá. Muitas das vezes, a nossa intervenção médica prende-se muito com a identificação e o tratamento da doença. Mas, no fim do dia, as pessoas valorizam as melhorias. É disso que nos esquecemos muitas das vezes. Se a pessoa teve um AVC, fez uma trombose e tal aconteceu porque tinha uma arritmia, diabetes e até colesterol elevado que não eram controlados, os médicos identificam e tratamos tudo muito bem. Damos alta ao doente, mas ele questiona-se acerca de como subirá melhor as escadas e se sentirá melhor, imaginemos. E isto prende-se com a função. No caso dos doentes covid-19, como melhoramos a função respiratória? Como os ajudamos a respirar melhor? Lá está, deixa de ser a doença e focamo-nos na função. Esta é muito importante para os idosos e, devido ao meu know-how, entendi que estas intervenções menos evidentes na nossa formação enquanto médicos são aquilo que toca os pacientes de maneira direta. Um médico da especialidade de Medicina Física e de Reabilitação ou um fisioterapeuta têm muito mais sensibilidade nesta vertente. Tudo é complementar, pois são leituras distintas de um mesmo problema e queremos sempre melhorar a vida dos doentes. Estou um bocadinho na retaguarda porque também estou a preparar a clínica pós-covid no Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC). Queremos abordagens multidisciplinares para esta doença sistémica que afeta todo o organismo. As pessoas entendem que, numa fase aguda, queriam resolver uma pneumonia, uma diarreia, uma febre, etc., mas, à medida que essa parte passa, começam a estar mais atentas às sequelas.

Quais são as pedras basilares deste projeto?

Está a ser levado a cabo pelo centro hospital e pela minha direção clínica. Tento dividir as respostas do ponto de vista hospitalar com a clínica, pois é uma leitura que me faz muito sentido, na medida em que centramos o atendimento no doente e não nas especialidades. Muitas das vezes, vão às consultas porque têm problemas respiratórios, a diabetes descontrolada e a clínica pretende avaliar o paciente através de um enfermeiro especializado em reabilitação, por um internista e, se é identificado um problema respiratório, existirá logo a colaboração de um pneumologista e de um médico de Medicina Física e de Reabilitação. Há um core de especialidades que vão trabalhar paredes-meias e com outros profissionais – como psicólogos e psiquiatras – por meio de vias verdes de referenciação. Se identificarmos quadros de depressão major ou de stress pós-traumático associados aos internamentos, eles entram em ação, e também os neurologistas que nos dirão se os doentes têm deterioração cognitiva, neuropatias, etc. Por outro lado, haverá a referenciação cardiológica para entendermos se os doentes fizeram embolias pulmonares ou têm outras sequelas. O conselho de administração percebeu bem a força deste modelo e tem impulsionado a sua implementação. A intervenção nestes doentes, por a covid ser multissistémica, tem de ser multidisciplinar. Temos de potenciar os conhecimentos também porque, na minha perspetiva, este é um conceito inovador. E há outro fator em jogo: muitos colegas do CHLC estiveram na linha da frente do combate à covid e, para a clínica, convidámo-los. Estavam dispersos no centro hospitalar, mas vão participar, e houve uma vontade rápida e imediata de se juntarem a nós. De forma muito enriquecedora, nesta clínica, incorporámos variados profissionais. Continuo ligado à hospitalização domiciliária, um modelo em que cuidamos dos doentes com apoio de enfermeiros. Selecionamos doentes que tenham doenças passíveis de serem tratadas em casa e condições para que isto aconteça, pertençam a áreas vizinhas e cujas famílias estejam interessadas neste processo. Quando estes fatores estão reunidos, temos uma capacidade de tratamento em que os níveis de satisfação dos doentes melhoram, damos cuidados tão bons ou equiparáveis àqueles que damos no hospital e até acreditamos que podem ser melhores porque as pessoas estão no seu lar, mexem-se mais, recuperam e ficam perto dos seus. Estes são os meus dois grandes projetos ao nível profissional. Acredito nas duas modalidades e acho que podemos fazer um bom trabalho. Na minha vida particular, favoreço o desenvolvimento da INSPIRO2. Porventura, sou uma das peças mais frágeis nisto, tenho muitos colegas comigo. Queremos chegar às escolas de nutrição – cerca de um terço dos doentes covid têm malnutrição – e às de motricidade humana.

Que idades têm os pacientes que fazem fisioterapia respiratória?

Temos 33 agora, mas 17 já terminaram o processo. Normalmente, têm idades compreendidas entre os 30 e os 60 anos, mas não queremos limitar a fisioterapia respiratória a nenhuma faixa etária. A idade tem um viés importante que é o da familiaridade com as novas tecnologias, mas os idosos também têm smartphones e falam com os familiares. Não sentimos que haja esse obstáculo. No entanto, temos parcerias na manga para chegarmos a quem tiver mais iliteracia digital através de associações sem fins lucrativos que trabalham muito o voluntariado e fazem visitas a quem está mais isolado. As pessoas das cidades são aquelas que nos têm procurado mais, porém, ambicionamos também chegar a quem está no Interior. Nesses locais, teremos parcerias com as Misericórdias.

Seria interessante desenvolverem parcerias com operadoras de telecomunicações.

Já sondámos uma e a resposta não foi favorável. Esta ajuda faz-nos sentido para pessoas infoexcluídas. Outra coisa em que pensamos é o estabelecimento de parcerias com grandes empresas que poderiam divulgar a nossa missão.

Integra a direção nacional da Associação dos Médicos Católicos Portugueses. A sua crença e os seus princípios ajudam-no a ter outra sensibilidade perante o próximo?

Não consigo dissociar-me da crença em Deus e de que Jesus fez-se Homem e esteve cá connosco. Sou uno disso, está embutido em mim. Ter uma filiação com Deus e achar que os homens são meus irmãos interpela-me, mas acho que há valores que são universais e a leitura da compaixão, de querer cuidar das outras pessoas e saber que o mundo faz mais sentido se estivermos mais abertos ao outro – com ou sem religião – existe nos médicos católicos e naqueles que não professam nenhuma religião. Para mim, ser cristão faz-me pensar nas pessoas que são mais carenciadas e dar-lhes uma atenção particular, mas isto não é um capital exclusivo de quem é crente.

Tem-se falado muito na quarta vaga da pandemia. Fala-se até que o pico, em Portugal, será no próximo mês. Se tal se verificar, a INSPIRO2 desempenhará um papel ainda mais fundamental.

Não sou epidemiologista, mas aquilo que tenho visto é que é inequívoco que os números estão a aumentar de semana para semana. Portanto, parece-me evidente que a associação, nesta altura, tendo uma boa capacidade de comunicação e chegando às pessoas, poderá ser benéfica. Queremos aproveitar este momento de maiores necessidades para ajudar os doentes. Desejávamos que todos redobrassem os cuidados para não ficarem infetados, pois o ideal seria trabalharmos apenas para quem já ficou doente e não para quem ainda ficará. No entanto, temos este pano de fundo potencialmente mais negativo na nossa mente.

 

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