Há doentes a esperar meses por autorizações para usar os novos medicamentos para o cancro e há mesmo quem esteja a procurar alternativas no privado para ter acesso aos fármacos que aumentam a esperança e qualidade de vida em áreas como cancro da próstata e pulmão. Os alertas são da Liga Portuguesa contra o Cancro e da Sociedade Portuguesa de Oncologia. Os peritos falam de estagnação na entrada de medicamentos inovadores nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde e dizem que o problema não é novo, mas continua sem ser resolvido. “O Estado não tem de dizer sim a tudo, tem é de definir as regras. E quando disser sim ou não, que seja para todos”, defende Gabriela Sousa, presidente da Sociedade Portuguesa de Oncologia. “Politicamente é muito difícil mas devia haver coragem para dizer que não há dinheiro para dar este ou aquele medicamento, isso resolvia a desigualdade que se cria nos doentes”, concorda Vítor Veloso, da Liga Portuguesa Contra o Cancro.
Segundo uma lista a que o i teve acesso, neste momento há 26 fármacos para o cancro à espera de uma decisão sobre a comparticipação do Estado. São medicamentos que já estão disponíveis no mercado, mas aguardam avaliação prévia para uso nos hospitais. Alguns processos arrastam-se desde 2011 e só este ano já há seis novos medicamentos em lista de espera.
Questionado pelo i, o Infarmed indicou que no global há mais de uma centena de medicamentos em avaliação, incluindo neste número não só novas moléculas mas novas indicações. De acordo com a lista que o i teve acesso, no global há 55 medicamentos inovadores à espera de aprovação e a área da oncologia representa metade das novas moléculas.
Um dos processos que se arrasta há mais tempo é o da abiraterona, um medicamento para o cancro da próstata comparticipado em 19 países europeus. Em Portugal, ainda sem a negociação com o Estado concluída, custa, por mês, mais de 3000 euros por doente e agora vai ser comparticipado mas apenas para os doentes que já fizeram quimioterapia.
“É positivo mas devia ser dado antes da quimioterapia, que é quando há mais benefício, mas continuamos a ter enorme dificuldade de acesso”, diz Gabriela Sousa, presidente da Sociedade Portuguesa de Oncologia e médica no IPO de Coimbra. Este é um dos casos em que há doentes a recorrer a hospitais privados para contornar a espera no SNS, nuns casos através de subsistemas de saúde ou até pagando o tratamento na íntegra do seu bolso. “Quem pode”, diz a médica, acrescentando que já conheceu doentes que recorreram a ajuda de familiares ou fizeram campanhas. A título de exemplo, no regime pós-quimioterapia, o tratamento com a abiraterona dura cerca de sete meses. Já quando é usado logo no início do tratamento, a toma pode chegar aos dois anos, o que significa uma despesa de mais de 70 mil euros. Outro ponto importante é que não se trata de medicamentos experimentais, mas que já estão aprovados na Europa e comparticipados em muitos países.
Queixas de doentes com cancro da próstata e pulmão Vítor Veloso, da Liga Portuguesa contra o Cancro, diz que há queixas sistemáticas de doentes a quem os médicos prescrevem medicamentos mas depois ficam meses à espera de resposta. O problema agudizou-se durante os últimos anos, em que houve mais restrições financeiras, mas Vítor Veloso sublinha que não tem havido quaisquer melhorias. Além da próstata, a área do cancro do pulmão é neste momento a mais problemática, refere o porta-voz dos doentes.
Enquanto o Infarmed e as farmacêuticas negoceiam os preços, se os médicos entendem que os doentes devem fazer estas medicações têm de pedir autorização à administração do hospital, que por sua vez tem de pedir autorização ao regulador do medicamento. Quando recebem luz verde, as instituições têm de comprar o medicamento ao laboratório ao preço com que chegou ao mercado. Este sistema, que é suposto ser excecional, acaba por ser usado numa base rotineira, sobretudo quando surgem medicamentos com mais-valias mais claras e o processo de comparticipação que devia ficar fechado em 75 dias chega a demorar anos. “Os hospitais mais desafogados financeiramente são mais liberais, os ouros fazem mais obstrução. As comissões de farmácia retardam ou não aprovam por algum motivo os pedidos dos médicos”, diz Vítor Veloso.
O resultado são respostas a diferentes velocidades por todo o país. “Os hospitais diferem na sua atuação, o que tem criado situações de desigualdade tremenda”, acrescenta o responsável da Liga Portuguesa contra o Cancro. Num inquérito feito, a Sociedade Portuguesa de Oncologia concluiu que as desigualdades no acesso são a maior preocupação dos médicos. “As desigualdades acontecem nesta fase. Quando a comparticipação chega, todos acabam por ter acesso”.
Se os alertas não são novos, o número crescente de novos medicamentos para o cancro, sobretudo com a chegada da imunoterapia – fármacos que levam o sistema imunitário a combater as células cancerígenas na área do pulmão e melanoma vieram aumentar a pressão sobre as contas dos hospitais e do SNS, que tem tentado conter a despesa pública com medicamentos a 2 mil milhões de euros. Os dados do Infarmed atestam o peso da oncologia nesta ginástica orçamental, doença em que além do preço dos medicamentos estar a aumentar há também mais casos, fruto do envelhecimento da população.
Só no primeiro trimestre do ano, as autorizações especiais de utilização (AUE) de medicamentos na área da oncologia representaram uma despesa superior a 14,4 milhões de euros. E, no geral, a despesa com medicamentos para oncologia totalizou nos primeiros quatro meses do ano 84 milhões de euros, mais 11% do que no mesmo período do ano passado.
Fontes do setor ouvidas pelo i admitem que o facto de os hospitais acabarem por ter – mais depressa ou devagar – de ir prescrevendo inovação aos doentes antes de haver uma comparticipação está a contribuir para o aumento da despesa com medicamentos numa altura em que os orçamentos estagnaram. O problema complica a vida aos gestores, uma vez que não têm previsão orçamental para fazer face a encargos que chegam a superar milhares de euros por doente. E, de acordo com as regras, têm de cabimentá-los. O resultado são pagamentos em atraso a disparar, sobretudo nos hospitais mais diferenciados.
Acordos garantem preços mais baixos e para mais doentes O problema não é só o preço elevado dos medicamentos enquanto não há fumo branco na avaliação prévia à utilização hospitalar, onde se decide com base nas vantagens clínicas, custos e alternativas disponíveis.
Gabriela Sousa explica que, quando finalmente se chega a acordo, os protocolos com as farmacêuticas têm vindo a incluir regras de “partilha de risco”, que encarregam os laboratórios a assumir os encargos com doentes que não evoluem como previsto enquanto fazem o tratamento ou que o têm de tomar mais tempo do que o suposto.
Na área do cancro, revela a responsável da Sociedade Portuguesa de Oncologia, já aconteceu num medicamento para o cancro da mama aprovado no final de 2015. Esta tendência de levar as farmacêuticas a assumir mais responsabilidades nos custos com medicamentos que não garantam resultados a 100% tornou-se mais mediática no ano passado com o dossiê da hepatite C.
Em Fevereiro de 2015, Paulo Macedo anunciou um acordo inédito que permite ao Estado só serem pagos os tratamentos de doentes que fiquem mesmo curados. “Os protocolos de partilha de risco garantem que os medicamentos passam a chegar a todos os doentes, a um preço mais comportável”, resume Gabriela Sousa. Enquanto têm de pagar os medicamentos na integra, as aprovações de prescrições acabam por ser mais limitadas. “O que dizemos aos médicos é para fazerem o pedido, para ficar tudo documentado”. No caso da hepatite C, antes do acordo, os medicamentos são estavam a ser dados a doentes em risco de morte eminente.
O Infarmed reconhece o atraso na avaliação de comparticipações, mas sublinha que estão em curso medidas corretivas no sentido de tornar todo o processo mais ágil. Recentemente foi nomeada a Comissão de Avaliação de Tecnologias de Saúde, com cem peritos nas diversas áreas e que irá garantir mais celeridade a um processo que contava com uma equipa muito reduzida, informa o regulador, que atribui a demora à complexidade dos processo e não a motivos económicos. Para quem está no terreno, a perceção é diferente. Em áreas com menos doentes, como por exemplo cancro do rim, a inovação tem sido comparticipada mais depressa do que noutras onde existem mais casos, como próstata, pulmão ou mama, diz Gabriela Sousa.
Se os especialistas reconhecem a importância de perceber se os medicamentos são ou não vantajosos e de negociar com a indústria e conseguir baixar os preços para o SNS ser sustentável, consideram que a atual situação acaba por ser igualmente incomportável. Os hospitais acabam por gastar mais e não têm dinheiro e têm de ser os médicos a gerir as frustrações e os doentes a ter de orientar-se no meio do sistema. “Os doentes tentam perceber onde é que podem aceder a medicação e geralmente conseguem aceder com dificuldades, mas conseguem”, explica Gabriela Sousa, admitindo outro problema nesta lógica de lidar com a inovação: os menos informados ou que se mexem menos acabam por correr o risco de ficar para trás. Vítor Veloso é mais duro: “Há mortes que podiam ser evitadas ou pelo menos doentes que podiam ter um tempo de sobrevivência maior e com qualidade de vida.”
Ver para lá da sobrevivência Se os valores pedidos pelas farmacêuticas são cada vez mais elevados, quando se pensa apenas em ganhos de sobrevivência de dias e semanas, parecerão ainda mais descabidos. É certo que há produtos com benefícios ligeiros, mas Gabriela Sousa defende que não se pode ter apenas em conta o aumento da sobrevivência. Ao contrário do que se passou com a chegada de novos medicamentos para a hepatite C, nenhum destes novos fármacos na área do cancro garante curas de 90% nem é expectável que isso venha a acontecer. “Era bom que estivéssemos aí, mas não estamos. Nenhum destes medicamentos é curativo, sobretudo porque os ensaios são feitos nas fases mais avançadas das doenças. Mas os resultados vão além disso, trata-se de dar qualidade de vida, de o doente aguentar mais tempo, de sobreviver para mais uma etapa, para ir ao casamento de um filho. São expectativas que deixam as pessoas mais confortáveis”, explica.
Repensar o modelo Uma mudança no modelo de comparticipação dos medicamentos é o repto. O IPO de Lisboa é neste momento um dos hospitais com mais dificuldades na introdução de inovação. Francisco Ramos, presidente do instituto, reconhece alguma demora mas garante que todos os pedidos fundamentados são aprovados e explica que a despesa com medicamentos neste hospital está a crescer mais de dois dígitos este ano também por causa da inovação.
Para o responsável, o problema existe, mas não pode ser visto apenas como “preto ou branco” e a culpa das negociações demoradas tem, no seu entender, duas partes. “Quando se diz que o Estado empata para poupar dinheiro, também se pode dizer que as farmacêuticas o fazem para vender os medicamentos. Na atual situação, também têm vantagens: enquanto não há comparticipação vão vendendo ao preço pedido. Menos, mas vendem”
Quando finalmente surgem decisões, já depois de os hospitais terem gasto milhões, os preços dos medicamentos chegam a ser reduzidos a metade, com a garantia às farmacêuticas de que vão ser tratados um determinado número de doentes. É essa a moeda de troca.
Mais uma vez, o dossiê da hepatite C acaba por ser uma referência da margem que existe para negociar. As negociações entre Infarmed e farmacêutica levaram mais de um ano. Os valores finais nunca foram tornados públicos porque as farmacêuticas mantêm os preços iniciais nas embalagens para os valores definidos num país não influenciarem os preços noutros mercados. Segundo foi possível apurar na altura, entre afirmações oficiais e oficiosas, o medicamento começou com um preço de 48 mil euros/mês por doente e foi comparticipado pelo Estado a cerca de 20 mil.
Na conferência organizada recentemente pelo ministério da Saúde sobre a reforma do SNS, Francisco Ramos deixou publicamente uma proposta para começar a gerir um pouco melhor o problema da inovação, que se vem tornando cada vez mais central nos sistemas de saúde de todo o mundo: para tornar todo o processo mais célere, e garantir equidade, o administrador defende que não devia haver um regime de compra antes da comparticipação através de autorizações de utilização especiais mas uma disponibilização gratuita dos medicamentos por parte das farmacêuticas até haver um acordo entre as partes, tal como os laboratórios hoje já têm alguns programas de utilização de medicamentos sem custos nomeadamente quando os hospitais participam nos ensaios clínicos da medicação.
O assunto está na agenda, só falta perceber qual será o rumo. Noutros países, atribuiu-se um valor ao tempo de vida com qualidade que os medicamentos garantem. Em Inglaterra, definiu-se o limite de 18 mil euros por ano de vida com qualidade ganho. Se os medicamentos custam mais do que isso, há mais restrições à sua comparticipação: tem de haver mesmo razões muito fortes.
Em Portugal, nunca foi demonstrada intenção política de ir por esse caminho. Paulo Macedo quis forçar negociações conjuntas na Europa por causa da hepatite C mas não conseguiu. O ministro da Saúde Adalberto Campos Fernandes propôs este ano a criação de um fundo que ajudasse a financiar a entrada de inovação nos hospitais, com patrocínio das farmacêuticas. Campos Fernandes disse mesmo que, em vez de os laboratórios darem tantos patrocínios diretos a profissionais, parte poderia ser alocado à inovação. Do lado da indústria, a proposta não foi bem vista. “Há vários modelos que podíamos implementar. Vai sempre dar ao mesmo: de um lado a indústria a querer ganhar o máximo possível e o Estado a querer pagar o menos possível. Como encontrar o meio-termo para os doentes terem acesso é o desafio. Mas temos de ter consciência de que há estes dois grandes poderes”, conclui Gabriela Sousa.
